Khí máu (bổ sung)

Kiểm định mẫu kết quả khí máu (xem có lấy phải máu TM hay ĐM)

- Có nhất quán, phù hợp các kq của BN

- Phù hợp SaO2-SpO2

- Phương trình Henderson sửa đổi (bảng so phù hợp giữa pH và H+)

H = 24xPaCO2/HCO3

Xem quan hệ tuyến tính giữa H+ và pH để thấy có phù hợp.

- Xem Tổng CO2 và HCO3- có phù hợp không?

Đánh giá sự bù trừ, cấp hay mạn tính

- Tính toán sự thay đổi kỳ vọng 

(deltapH/deltaPaCO2 = (7.4-pH của bn)/(PCO2 bn - 40)

Toan hô hấp cấp: thay đổi nhiều, >=0.008

Toan hô hấp mạn: thay đổi ít hơn, <=0.003

- ảnh hưởng đến kq khí máu: làm lâu, để trong môi trường, nhiễm khí khác, quá trình tự chuyển hóa trong mẫu máu.

- Xem mối quan hệ giữa PaCO2 và pH tương ứng.

Nếu KQ có bất thường-> có phải do các yếu tố khác ảnh hưởng đến kq khí máu.

Toan chuyển hóa:

- Có Khoảng trống Anion?

- Bù trừ hô hấp.?

- Nhiễm toan kiềm khác kết hợp?

ANION GAP = ion dương (Na, K, Canci, Magie) - ion âm (Cl, HCO3, Albumin, Phosphat)

Thông thường: AG  = Na - Cl - HCO3

Giá trị bình thường AG khoảng 12. (Ở BN ICU AG nên thấp hơn, thường để 6-8)

Nguyên nhân tăng Anion GAP: 

- Methanol, Tăng ure, ĐTĐ toan ceton, INH, Metphormin, tăng Lactic máu

Nguyên nhân Toan chuyển hóa KHÔNG tăng Anion GAP: 

- Nuôi TM, Actetazolamid, Spironolactone, toan ống thận, tiêu chảy, rò niệu quản, viêm tụy, 

Xử trí: Nguyên nhân, Bicarbonat khi thực sự cần (pH <7.15, HCO3<10; ngộ độc thuốc gây toan máu), lọc máu.

Bù trừ hô hấp.?

Thay đổi kỳ vọng của PCO2:

Toan chuyển hóa: PCO2 dự đoán = 1.5 x HCO3 +8 (+-2)

Kiềm chuyển hóa: PCO2 dự đoán = 0.7 x HCO3 +21 (+-2)

Nếu PCO2 của BN cao hơn PCO2 dự đoán => toan hô hấp kết hợp thêm.

- Nhiễm toan kiềm khác kết hợp?

Tính GAP/GAP = Delta Anion Gap/Delta HCO3 = (AnionGap-12)/(24-HCO3)

(Delta Anion Gap: thay đổi acid cố định

Delta HCO3: thay đổi về sự mất HCO3)

Nếu chỉ có toan chuyển hóa tăng AG do tích tụ acid có định thì Delta AG = Delta HCO3

Tỷ lệ G/G = 1.

+ Nếu Gap/Gap < 1 => Có toan chuyển hóa tăng Cl- cùng xảy ra, HCO3 giảm nhiều hơn 

-> Có thể do truyền nhiều dung dịch NaCl

+ Nếu Gap/Gap > 1 => Có kiềm chuyển hóa cùng xảy ra, HCO3 giảm ít hơn tăng AG.

Đánh giá giảm oxy máu
PAO2: áp lực oxy trong phế nang (tính toán được)
PaO2:  áp lực oxy trong động mạch (đo được bằng máy)
Gradient A-aO2 (AaDO2): Chễnh lệch áp lực oxy PN và mao mạch
Phương trình khí phế nang
Rút gọn: PAO2 = PIO2 – PaCO2/RQ
PAO2 = FiO2*(Pi-PH2O) – PaCO2/RQ Trong đó:
Pi: áp suất khí quyển 760 mmHg
PH2O: áp suất hơi nước bão hòa, 47 mHg
FiO2: khí trời, oxy kính mũi, máy thở...
PaCO2: đo được từ BN.
RQ: thương số hô hấp, 0.8
=> Bình thương, tính toán PAO2 = FiO2*713 – PaCO2/0.8
A-a gradient = PAO2 - PaO2 (1)
=> dự đoán PaO2 bn = PAO2 - A-a gradient
so sánh PaO2 dự đoán với PaO2 đo được từ khí máu.
đánh giá nguyên nhân giảm oxy
PaO2 = FiO2*(Pi-PH2O) – PaCO2/RQ - Aa gradient
PaO2 giảm do:
+ giảm áp suất khí hít vào (giảm Pi): do độ cao, hòa loãng oxy.
+ Tăng PaCO2: do giảm thông khí.
+ Tăng chênh lệch Oxy giữa phế nang và mao mạch: Do Giảm khuếch tán (ARDS,...); tạo shunt (tắc nghẽn đường dẫn khí, viêm phổi,...); V/Q mismatch (nhồi máu phổi,...)
A-a gradient (AaDO2)
AaDO2 bình thường < 10 mmHg (5-20mmHg)
AaDO2 theo tuổi = 4 + (tuổi/4)
AaDO2 ảnh hưởng bởi FiO2 (AaDO2 tăng 5-7mmHg khi FiO2 tăng 10%)
=> Công thức dự đoán AaDO2 bình thường
AaDO2 = Tuổi/4 + 4 +50*(FiO2-0.21) (2)
So sánh AaDO2 Từ (1) và (2) (giá trị tính toán từ BN so với giá trị bình thường theo lý thuyết)
Nếu AaDO2 của BN >>> AaDO2 dự đoán theo lý thuyết => khả năng giảm oxy máu do: giảm khuếch tán khí, shunt, hoặc V/Q mismatch.

ĐIều trị giảm oxy máu: Cung cấp oxy FiO2, đảm bảo CO, Hb; nằm sấp, mở phổi; giảm tiêu thụ (an thần, giãn cơ, chống co giật,...)

Đọc Tiếp

Các thông số PiCCO trong theo dõi huyết động

Các thông số PiCCO trong theo dõi huyết động

Nguyên lý hoạt động của PiCCO dựa trên sự kết hợp của phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary thermodilution) và phương pháp phân tích sóng mạch (continuous pulse contour analysis) đo liên tục và các thông số PICCO đo được trong theo dõi huyết động như: CO, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch ở phổi mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải.

PiCCO đo được các thông số sau đây:

1. Cung lượng tim liên tục
2. Global End diastolic Volume (thể tích máu trong 4 buồng tim) GEDV
3. Intrathoracic Blood Volume(thể tích máu trong 4 buồng tim + trong hệ mạch máu phổi) ITBV
4. Extravascular Lung Water (thể tích nước ngoài mạch máu phổi) EVLW
5. Systemic Vascular Resistance (kháng lực mạch máu ngoại biên) SVR
6. Stroke Volume Variation (biến thiên thể tích nhát bóp) SVV

Ứng dụng lâm sàng

Cung lượng tim

Tiền gánh: ITBV và GEDV có độ chính xác cao hơn áp lực đổ đầy buồng tim trong đánh giá tiền gánh

Áp lực đổ đầy buồng tim (Áp lực TM trung tâm: CVP và Áp lực ĐM phổi bít - PAOP) thường sử dụng để đánh giá tiền gánh, nhưng những thông số đó không chính xác

Đánh giá sự đáp ứng đối với truyền dịch:

Ở những bệnh nhân có sử dụng an thần thở máy áp lực dương trong thì thở vào làm biến đổi SVV và PPV. Dựa vào PPV và SVV có thể đoán được sự đáp ứng của CO khi truyền dịch thể ở BN phẫu thuật tim. Tuy nhiên, điều quan trọng cần ghi nhớ rằng PPV và SVV bị ảnh hưởng bởi thể tích lưu thông, ví dụ: khi thở máy với thể tích khí lưu thông cao (>15ml/kg) thể tích tuần hoàn đo được thấp hơn thực tế.

Đánh giá sức co bóp của cơ tim

PiCCO đo được GEDV, do đó thương số giữa thể tích nhát bóp và một phần tư của GEDV có thể ước lượng phân số tống máu toàn bộ của tim.

Xác định phù phổi và tính thấm thành mạch phổi

Thông số EVLW có giá trị lớn trong việc hướng dẫn truyền dịch đặc biệt ở BN có tăng tính thấm các mạch máu nhỏ ở phổi (ví dụ: nhiễm khuẩn). 

Bằng hệ thống PiCCO đo EVLW cùng với các thông số CO, tiền gánh (GEDV) và thông số đánh giá đáp ứng truyền dịch (PPV và SVV) có thể hướng dẫn cho liệu pháp truyền dịch.

Trong phương pháp PiCCO, theo dõi cung lượng tim (CO) cùng các thông số đi kèm liên tục, cung cấp các thông số theo dõi tiền tải (GEDV), theo dõi đáp ứng với bù dịch có làm tăng cung lượng tim hay không (SVV), theo dõi tình trạng ứ dịch mô kẽ ở phổi (EVLW).

Các thông số mà PiCCO đo được 

Thông số	Viết tắt	Tến tiếng Việt
Cardiac Output	CO	Cung lượng tim
Global End-Diastolic Volume	GEDV	Tổng thể tích cuối tâm trương
Intrathoracic Blood Volume	ITBV	Thể tích máu trong lồng ngực
Extravascular Lung Water	EVLW	Thể tích nước ngoài phổi
Pulmonary Vascular Permeability Index	PVPI	Chỉ số thấm mạch phổi
Cardiac Function Index	CFI	Chỉ số chức năng tim
Global Ejection Fraction	GEF	Tỉ số tống máu toàn bộ
Pulse Contour Cardiac Output	PiCCO	Cung lượng tim xung mạch
Arterial Blood Pressure	ABP	Huyết áp động mạch
Heart Rate	HR	Tần số tim
Stroke Volume	SV	Thể tích tống máu
Stroke Volume Variation	SVV	Biến thiên thể tích tống máu
Pulse Pressure Variation	PPV	Biến thiên huyết áp
Systemic Vascular Resistance	SVR	Sức cản mạch hệ thống
Index of Left Ventricular Contractility	ILVC	Chỉ số co bóp thất trái

Giá trị bình thường của thông số PiCCO

Thông số	Giá trị bình thường	Đơn vị
CI	3,0 - 5,0	l/phút/m2
SVI	40 - 60	ml/m2
GEDI	680 - 800	ml/m2
ITBI	850 - 1000	ml/m2
ELWI	3,0 - 7,0	ml/kg
PVPI	1,0 - 1,3

Đọc Tiếp

NTM - Vi khuẩn lao không điển hình Non-tuberculous Mycobacteria

Các tên gọi khác của Mycobacteriae non tuberculosis

– Mycobacteriae không điển hình;
– Mycobacteriae không lao;
– Mycobacteriae trong môi trường;
– Mycobacteriae khác ngoài lao.

Dịch tễ

NTM (Các Mycobacteria không lao): khá phổ biến trong môi trường, có mặt trong nước, nước máy, đất, các động vật, sữa, và các thực phẩm khác
– Trước đây khi phân lập được: xem là do đồng nhiễm;
– Hiện nay: vai trò ngày càng tăng do sự phát triển của chuyên ngành vi sinh, và tỷ lệ mắc lao giảm đi;
– Các NTM được phân nhóm dựa trên khả năng sinh sắc tố và tốc độ phát triển.
NTM gây 4 bệnh cảnh lâm sàng:
• Tổn thương phổi tiến triển, đặc biệt ở người già nhiễm Mycobacterium Avium Complex (MAC)
và Mycobacterium kansasii
• Viêm hạch, đặc biệt hạch cổ ở trẻ em, bệnh hầu hết do MAC, Mycobacterium scrofulaceum. Tuy nhiên, cần lưu ý Mycobacteriae gây viêm hạch nhiều nhất vẫn là Lao.
• Bệnh lan tỏa ở những người có suy giảm miễn dịch;
• Nhiễm trùng da và mô mềm: chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp (M. chelonae; M. fortuitum; M.marinum; M.haemophilum)
YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH
Suy giảm miễn dịch; đặc biệt khi có tổn thương tế bào Th1, đại thực bào.
Một số suy giảm miễn dịch khác:
– Thiếu hụt Interferon Gamma, IL 12;
– Thiếu hụt STAT1;
– Xuất hiện các tự kháng thể với Interferon Gamma;
– Giảm Lympho T CD4 do HIV (Khi T CD4 < 50/mcl);
– Sử dụng các ức chế TNF alpha: infliximab; adalimumab
NTM phổi trên các BN có bệnh cấu trúc phổi:
– COPD;
– Giãn phế quản, Xơ nang phổi;
– Bụi phổi;
– Tích protein phế nang;
– Rối loạn nhu động thực quản;
– Thiếu hụt Alpha 1 antitrypsin.

TRIỆU CHỨNG NTM PHỔI

• Thay đổi và không đặc hiệu;
• TC thường gặp: ho mạn tính hoặc tái phát;
• TC khác: khạc đờm, mệt mỏi, sốt, khó thở, ho máu, đau ngực, gầy sút cân;
• Các TC nhiều hơn khi bệnh nặng;
• Nhiều trường hợp khó nhận biết do các TC của bệnh phổi đồng mắc như: giãn PQ, bệnh đường thở mạn tính, xơ phổi…
• Khám phổi: TC không đặc hiệu, và thường phản ảnh các tổn
thương phổi (giãn PQ, COPD …): ran ẩm, nổ, rít, ngáy.

Hình ảnh tổn thương phổi

• Các tổn thương:
– Thâm nhiễm (nốt, hoặc lưới nốt);
– Hang, xơ hang;
– Giãn phế quản nhiều vùng;
– Nhiều nốt nhỏ lan tỏa hai bên;
• Nhìn chung chia 2 nhóm:
– Hang: thường gặp ở thùy trên, xuất hiện ở 90% M.kansasii; 50% MAC. Hang thường có thành mỏng, không có đông đặc nhu mô xung quanh;
– Tổn thương nốt lan toả + Giãn PQ: khoảng 50% MAC

Chẩn đoán vi sinh

• CĐ hình ảnh và test da không đặc hiệu => CĐ NTM phải có bằng chứng cấy mọc NTM;
• Cân nhắc NTM khi có tổn thương phổi mạn tính, dạng thâm nhiễm kèm theo hang hoặc không; kết hợp với các TCLS;
• Nên thực hiện nhuộm soi và cấy ít nhất 3 mẫu đờm riêng rẽ, vào các buổi sáng;
• Khi chưa rõ CĐ/ BN có tổn thương thâm nhiễm, hang phổi gợi ý NTM: nội soi PQ, rửa PQ, hoặc ST phổi qua nội soi => lấy BP: nhuộm soi, cấy, MBH;
• Các kết quả cấy NTM khi dương tính: cần xem xét cẩn thận
– Có thể có NTM nhưng không phải nguyên nhân chính gây tổn thương phổi hiện đang tiến triển; hoặc có NTM đồng mắc trên BN;
– Có thể có nhiễm NTM thoáng qua;
– NTM có rất nhiều trong môi trường đất, nước máy => do vậy có thể có nhiễm từ môi trường.

KHUYẾN CÁO

• Các thăm dò tối thiểu khi nghi ngờ NTM phổi:
– (1) X quang ngực, hoặc khi không thấy hang => CT Scan ngực;
– (2) AFB từ 3 mẫu đờm trở lên; và
– (3) Loại trừ CĐ khác như: lao, ung thư phổi.
• Lao phổi luôn là CĐ cần phân biệt với NTM phổi.
– Điều trị lao theo kinh nghiệm, đặc biệt với những trường hợp AFB và kết quả PCR BK dương tính thường cần thiết trong chẩn đoán phân biệt NTM phổi/

TIÊU CHUẨN CĐ NTM PHỔI

1. Lâm sàng (yêu cầu cả hai):
– TC hô hấp, nốt, hoặc hang trên X quang, hoặc CT Scan ngực; VÀ
– Loại trừ được các CĐ khác.
2. Vi sinh
– Cấy (+) từ ít nhất 2 mẫu đờm. Nếu mẫu đờm ban đầu không cho CĐ: tiếp tục
nhuộm AFB và cấy; HOẶC
– Cấy (+) từ ít nhất 1 mẫu dịch rửa PQ, hoặc rửa phế nang; HOẶC
– ST phổi cho kết quả MBH do Mycobacteriae (viêm hạt, hoặc có AFB) và cấy (+) NTM, hoặc ST cho kết quả MBH do Mycobacteriae (viêm hạt, hoặc có AFB) và một hoặc nhiều hơn kết quả cấy đờm (+) NTM; hoặc một kết quả cấy dịch rửa PQ (+) NTM;
– Nên tư vấn chuyên gia khi có kết quả (+) NTM do có thể bị lây nhiễm NTM từ môi trường;
– Những BN nghi ngờ nhiễm NTM, nhưng không đủ tiêu chuẩn CĐ: nên được theo dõi cho đến khi có CĐ chắc chắn, hoặc loại trừ hoàn toàn;
– Có CĐ NTM: không nhất thiết sẽ chắc chắn điều trị. Quyết định điều trị nên dựa trên đánh giá lợi ích và nguy cơ đầy đủ trên mỗi BN cụ thể.

ĐIỀU TRỊ NTM – CÁC LƯU Ý 

• Điều trị thuốc kháng các Mycobacteriae:
– Kéo dài,
– Kém dung nạp thuốc ở hầu hết các BN
– => cân nhắc điều trị ở những BN có đủ các tiêu chuẩn: LS + XQuang + Vi sinh;
• BN đủ tiêu chuẩn CĐ + bệnh xơ hang: điều trị ngay;
• BN đủ tiêu chuẩn CĐ + Tổn thương phổi dạng nốt/Giãn PQ: quyết định điều trị hoặc theo dõi phụ thuộcvào biểu hiện LS và tình trạng chung của BN.

ĐIỀU TRỊ NTM

(ATS 2007 - UpToDate 2017)

1. Điều trị MAC phổi:
– Cho hầu hết BN có nốt/ giãn PQ: khuyên dùng tuần 3 lần clarithromycin (1,000mg) hoặc azithromycin (500mg), rifampin (600 mg), và ethambutol (25 mg/kg);
– Với BN MAC xơ hang phổi, hoặc nhiều nốt/ giãn PQ nặng: dùng hàng ngày clarithromycin (500–1,000mg) hoặc azithromycin (250mg), rifampin (600mg) hoặc rifabutin (150–300mg), và ethambutol (15 mg/kg), cân nhắc dùng kèm tuần 3 lần amikacin hoặc streptomycin trong thời gian đầu.
– Các BN nên được điều trị cho tới khi kết quả cấy âm tính 1 năm
2. Điều trị MAC lan tỏa.
– Phác đồ nên bao gồm: clarithromycin (1,000 mg/ngày) hoặc azithromycin (250 mg/ngày) và ethambutol (15 mg/kg/ngày) kèm theo hoặc không rifabutin (150–350 mg/ngày).
– Điều trị có thể ngừng khi có sự cải thiện về TC và chức năng các tế bào trung gian miễn dịch.
3. Điều trị M. kansasii phổi:
• Phác đồ bao gồm: điều trị hàng ngày isoniazid (300 mg/ngày), rifampin (600 mg/ngày), và ethambutol (15 mg/kg/ngày).
• Các BN nên được điều trị cho đến khi kết quả cấy âm tính trong 1 năm.
4. Điều trị M. abscessus phổi:
• Hiện không có phác đồ thuốc nào được chứng minh có hiệu quả;
• Phác đồ nhiều thuốc kèm clarithromycin 1,000 mg/ngày có thể cho cải thiện triệu chứng, và bệnh thoái lui.
• Phẫu thuật cắt vùng tổn thương + điều trị nhiều thuốc có clarithromycin có thể cho hiệu quả điều trị khỏi bệnh.
5. Điều trị viêm hạch cổ do NTM:
– Bệnh thường do MAC;
– Bóc bỏ hạch cổ đạt hiệu quả khỏi bệnh > 90%. Trường hợp có viêm nhiều hạch do MAC, hoặc kém đáp ứng với phẫu thuật => phác đồ có macrolide.

Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn NTM

• Dự phòng MAC toàn thể được sử dụng cho những bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 < 50 tế bào/ml. Azithromicin 1200mg dùng một lần một tuần, hoặc Clarithromycin 500mg hai lần/tuần hoặc Rifabutin 300mg/hàng ngày.  Dự phòng nguyên phát có thể dừng lại khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc khagns viruts và có số lượng CD4>100 tế bào/1ml trên 3 tháng, có thẻ tái dự phòng khi số lượng tế bào xuống thấp hơn 50-100 tế bào/1ml.
• Việc sự phòng cần thực hiện ở những cơ sở y tế có sử dụng nguồn nước có khả năng lây nhiễm, đặc biệt khu vực phòng mổ.

Đọc Tiếp

Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện - Mục C4

Mã số đầy đủ	Tiêu đề	Đề xuất Hướng dẫn đánh giá
	Góp ý chung cho Bộ tiêu chí
C4.0-0.0	CHƯƠNG C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
C4.1-0.0	Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
C4.1-1.1	1. Không có khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không có quyết định thành lập khoa hoặc tổ KSNK
C4.1-1.2	2. Không có người làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (kể cả kiêm nhiệm).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không có văn bản phân công người cụ thể làm công tác KSNK
C4.1-2.3	3. Đã thành lập hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có QĐ thành lập Hội đồng KSNK
C4.1-2.4	4. Đã thành lập khoa hoặc tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có QĐ thành lập Khoa hoặc tổ KSNK
C4.1-2.5	5. Đã thành lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có QĐ thành lập mạng lưới KSNK
C4.1-3.6	6. Có nhân viên chuyên trách cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có văn bản phân công cụ thể nhân viên chuyên trách cho công tác KSNK
C4.1-3.7	7. Đã xác định cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm của nhân viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên quy mô hoạt động và hạng bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đề án vị trí việc làm của khoa/tổ KSNK, trong đó đã xác định:
		+ cơ cấu như bao nhiêu bác sỹ, bao nhiêu điều dưỡng, cử nhân kỹ thuật…
		+ số lượng: mỗi chức danh trong khoa/tổ KSNK có bao nhiêu người, ví dụ 1 bác sỹ, 5 điều dưỡng, 2 cử nhân kỹ thuật y học…
		+ vị trí việc làm của nhân viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn: mỗi nhân viên được giao phụ trách những công việc gì, vị trí được phân công.
		- Số lượng nhân viên KSNK phù hợp với quy mô bệnh viện, không quá nhiều và không quá ít, ví dụ như 100 nhân viên có ít nhất 1 người chuyên trách KSNK, 1 khoa có 1-2 thành viên tham gia mạng lưới KSNK…
C4.1-3.8	8. Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có quy chế hoạt động của hội đồng KSNK đã được phê duyệt.
C4.1-3.9	9. Hội đồng KSNK phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các thành viên.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Trong quy chế hội đồng KSNK có phân công cụ thể nhiệm vụ của từng thành viên, ai làm việc gì.
C4.1-3.10	10. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch, họp ít nhất 3 tháng 1 lần hoặc khi cần thiết.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng minh họa như biên bản họp, thư mời họp, thành phần tham gia, hình ảnh…
C4.1-3.11	11. Đã bổ nhiệm điều dưỡng trưởng khoa (hoặc tổ) kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		Có QĐ bổ nhiệm điều dưỡng trưởng khoa KSNK hoặc tổ trưởng.
C4.1-3.12	12. Lãnh đạo khoa/tổ KSNK có trình độ cử nhân đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng (hoặc có liên quan).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		Có bản sao văn bằng tốt nghiệp của lãnh đạo khoa/ tổ KSNK (trình độ cử nhân trở lên)
C4.1-4.13	13. Đã thành lập khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có QĐ thành lập khoa KSNK
C4.1-4.14	14. Khoa KSNK đã tuyển dụng đầy đủ nhân lực chuyên trách theo đề án vị trí việc làm và phù hợp với quy mô, tính chất chuyên môn của bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn nhân viên khoa/tổ KSNK (hỏi các công việc thường làm).
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đủ số lượng nhân viên KSNK theo đề án vị trí việc làm của khoa/tổ KSNK, trong đó đã xác định và có đủ nhân viên so với đề án về các mặt sau:
		+ cơ cấu
		+ số lượng
		+ các vị trí việc làm của nhân viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.
		- Số lượng nhân viên KSNK phù hợp với quy mô, tính chất chuyên môn bệnh viện.
		- Nhân viên nắm rõ được các công việc của bản thân.
		- Không có tình trạng nhân viên không được giao việc hoặc quá tải không giải quyết hết công việc.
C4.1-4.15	15. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn đã xây dựng và ban hành các văn bản, hướng dẫn, quy định KSNK cho các khoa/phòng của bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các văn bản hướng dẫn, quy định KSNK.
		- Các văn bản đã được Hội đồng KSNK họp thông qua và ban hành. Có đầy đủ các bằng chứng minh họa:
		+ Biên bản họp góp ý, nghiệm thu các văn bản.
		+ Văn bản đã được Hội đồng hoặc cấp có thẩm quyền phê duyệt.
C4.1-4.16	16. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bản sao các văn bằng của Trưởng khoa KSNK.
		+ Có trình độ đại học trở lên thuộc chuyên ngành y, dược, sinh học, vi sinh, điều dưỡng.
		+ Trong trường hợp Trưởng khoa không học đại học các chuyên ngành trên nhưng đã học chuyên khoa đào tạo về KSNK hệ tập trung liên tục từ 1 năm trở lên có thể được xem xét và chấm là đạt (ví dụ học đại học Bách khoa nhưng học tập trung chuyên khoa từ 1 năm trở lên về KSNK tại nước ngoài).
		+ Trong trường hợp này đánh giá viên cần xin ý kiến Trưởng đoàn và có giải trình rõ ràng về lý do đánh giá, ví dụ ĐH Bách Khoa học về công nghệ thực phẩm hoặc xử lý chất thải…
C4.1-4.17	17. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn (có chứng chỉ khóa học với thời gian đào tạo tối thiểu 3 tháng) hoặc bằng sau đại học có chuyên ngành liên quan tới KSNK.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có chứng chỉ đào tạo về KSNK với thời gian đào tạo tối thiểu 3 tháng) hoặc bằng sau đại học có chuyên ngành liên quan tới KSNK, ví dụ truyền nhiễm, dịch tễ học…
C4.1-4.18	18. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và điều dưỡng trưởng là nhân viên chuyên trách về kiểm soát nhiễm khuẩn (làm việc 100% thời gian tại khoa).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có quyết định và bản mô tả công việc của Trưởng khoa và điều dưỡng trưởng khoa KSNK, phân công công lãnh đạo chuyên trách về kiểm soát nhiễm khuẩn.
		- Không phát hiện thấy trưởng khoa và điều dưỡng trưởng kiêm nhiệm thêm các vị trí quản lý hoặc chuyên môn khác tại bệnh viện (được làm kiêm nhiệm công tác đào tạo, giảng dạy…).
C4.1-5.19	19. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành liên quan tới kiểm soát nhiễm khuẩn (hoặc có luận văn/đề tài về KSNK hoặc liên quan).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có bằng đại học đúng chuyên ngành liên quan tới kiểm soát nhiễm khuẩn như bác sỹ dịch tễ học, truyền nhiễm, vi sinh…
		+ Trong trường hợp có bằng đại học không đúng chuyên ngành KSNK, ví dụ điều dưỡng, dược sỹ thì có luận văn/đề tài về KSNK hoặc liên quan KSNK được chấm là đạt.
		+ Trong trường hợp đánh giá viên khó khăn hoặc phân vân trong việc xác định bằng cấp và chuyên ngành thì cần xem xét đầy đủ các tài liệu có liên quan như văn bằng, chứng chỉ, luận văn, đề tài… và xin ý kiến trưởng đoàn để đưa ra kết luận. Đánh giá viên cần có giải trình cho việc đánh giá là đạt hoặc không đạt.
C4.1-5.20	20. Có quy hoạch trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và có kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có danh sách quy hoạch trưởng khoa KSNK đã được phê duyệt.
		- Có kế hoạch đào tạo nguồn nhân lực kiểm soát nhiễm khuẩn hoặc lồng ghép trong các kế hoạch, nội dung đào tạo chung của bệnh viện.
C4.1-5.21	21. Các thành viên hội đồng, mạng lưới được tập huấn về KSNK và có chứng chỉ chiếm từ 50% trở lên.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Xem chứng chỉ, chứng nhận tập huấn của các thành viên mạng lưới, hội đồng KSNK.
		+ Các loại chứng chỉ, chứng nhận đào tạo, tập huấn (từ ít nhất 3 ngày trở lên) chuyên về KSNK đều được tính là có tham gia tập huấn.
		- Tính tỉ lệ số người đã được tập huấn so với tổng số thành viên mạng lưới KSNK được ghi trong quyết định.
C4.2-0.0	Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
C4.2-1.1	1. Chưa xây dựng các hướng dẫn cụ thể về kiểm soát nhiễm khuẩn sử dụng trong bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không tìm thấy bất kỳ quy định, hướng dẫn cụ thể nào về KSNK.
C4.2-2.2	2. Bệnh viện đã xây dựng và ban hành một số quy trình cơ bản liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn, tối thiểu bao gồm:	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát thực tế tại một số khoa/phòng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các quy trình cơ bản liên quan KSNK, bao gồm đủ ít nhất 3 quy trình dưới đây và các quy trình khác (nếu có):
		+ Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ
		+ Xử lý đồ vải
		+ Xử lý chất thải
		- Các quy trình đã được hội đồng KSNK của BV họp góp ý và thông qua, có cái
		- Các quy trình này sẵn có tại khoa KSNK và các khoa điều trị.
C4.2-3.3	3. Các nhân viên của khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có danh sách, chứng chỉ, chứng nhận tham gia tập huấn về KSNK của nhân viên khoa/tổ KSNK.
C4.2-3.4	4. Các thành viên của mạng lưới được tham gia huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn thành viên của mạng lưới.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có danh sách thành viên mạng lưới tham gia huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.
		- Có nội dung, tài liệu huấn luyện về KSNK.
		- Thành viên của mạng lưới trình bày được các thời gian, chương trình, nội dung… đã được tập huấn.
C4.2-3.5	5. Bệnh viện xây dựng, phê duyệt và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn (sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn NVYT về việc biết các phòng ngừa chuẩn.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có văn bản ban hành hướng dẫn Phòng ngừa chuẩn bao gồm các nội dung sau:
		+ sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân,
		+ vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho,
		+ sắp xếp người bệnh,
		+ tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn,
		+ vệ sinh môi trường,
		+ xử lý dụng cụ,
		+ xử lý đồ vải,
		+ xử lý chất thải
		- Có các văn bản này tại các khoa phòng
		- Nhân viên biết về nội dung hướng dẫn Phòng ngừa chuẩn đã ban hành.
C4.2-3.6	6. Bệnh viện có quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tổn thương do vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể…).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có Quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, ví dụ như tổn thương do vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể …
C4.2-4.7	7. Có hệ thống khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát thực tế tại nơi khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung.
		- Quan sát thực tế tại một số khoa/phòng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hệ thống khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung đặt tại địa điểm do khoa/tổ KSNK quản lý.
		- Quan sát thực tế các khoa gửi tất cả các dụng cụ cần xử lý về khoa KSNK (trừ các dụng cụ vi phẫu đặc biệt cần xử lý riêng).
		- Quan sát thực tế không có máy hấp tiệt khuẩn sử dụng riêng tại các khoa lâm sàng. Không có tình trạng các khoa tự xử lý (ngâm rửa khử khuẩn và tái sử dụng tại chỗ).
C4.2-4.8	8. Toàn bộ nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn được tập huấn/đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phòng hộ cá nhân.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn nhân viên mạng lưới và trình diễn việc sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có danh sách toàn bộ nhân viên mạng lưới KSNK đã tham dự các lớp tập huấn hoặc đào tạo các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn.
		- Nhân viên mạng lưới sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phòng hộ cá nhân.
C4.2-4.9	9. Có tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn NVYT được phân công giám sát về các công việc đã thực hiện.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng minh họa đã tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, bao gồm:
		+ Có kế hoạch giám sát;
		+ Có bảng kiểm giám sát việc thực hiện các quy trình;
		+ Có văn bản phân công người giám sát các quy trình;
		+ Có thời gian thực hiện, khoa giám sát;
		+ Có báo cáo kết quả giám sát;
		+ Trong báo cáo có kết quả giảm sát bằng các chỉ số đo lường cụ thể như tỷ lệ %, số lượng, tỷ số…
		+ Trong báo cáo giám sát có chỉ ra được khoa nào thực hiện tốt và chưa tốt.
		- Nhân viên giám sát trả lời được các công việc giám sát đã thực hiện.
C4.2-5.10	10. Bệnh viện huấn luyện, đào tạo, tham gia đào tạo, tập huấn cho nhân viên trong bệnh viện/bệnh viện khác về kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn NVYT đã tham gia tập huấn.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng minh họa đã tiến hành huấn luyện, đào tạo, tham gia đào tạo, tập huấn cho nhân viên trong bệnh viện (hoặc/và bệnh viện khác) về kiểm soát nhiễm khuẩn, ví dụ như:
		+ Có kế hoạch tập huấn KSNK, có chương trình, nội dung, tên giảng viên và danh sách tập huấn cụ thể.
		+ Có các hình ảnh các lớp tập huấn minh họa.
		+ Giảng viên tập huấn có thể là người của khoa KSNK có năng lực tập huấn hoặc mời giảng viên từ các bệnh viện khác.
		+ Nếu có tập huấn cho bệnh viện khác cần có bằng chứng như công văn/thư mời giảng viên hoặc các bằng chứng khác đã tham gia tập huấn cho các bệnh viện khác.
		- Nhân viên kể được các nội dung đã được tập huấn, tên giảng viên…
C4.2-5.11	11. Có tiến hành nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng minh họa đã tiến hành nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm:
		+ Có đề cương, kế hoạch nghiên cứu, giám sát;
		+ Có bộ công cụ/câu hỏi nghiên cứu;
		+ Có danh sách thành viên tham gia nghiên cứu hoặc giám sát.
		+ Có bằng chứng đã tiến hành nghiên cứu, giám sát.
		+ Nếu có nghiên cứu, báo cáo trong vòng 2 năm tính tại thời điểm đánh giá thì tiêu chí này được chấm là đạt.
C4.2-5.12	12. Có bản báo cáo kết quả (nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát) việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, trong đó có phân tích và nêu rõ quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình không được tuân t	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bản báo cáo kết quả nghiên cứu (hoặc đánh giá, giám sát) việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
		- Trong báo cáo có kết quả nghiên cứu bằng các chỉ số đo lường cụ thể như tỷ lệ %, số lượng, tỷ số…
		- Trong báo cáo có chỉ ra được:
		+ quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình không được tuân thủ tốt và lý do tại sao.
		+ những khoa nào tuân thủ tốt nhất và kém nhất.
		+ những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.
		- Trong báo cáo đánh giá có đề xuất các giải pháp khắc phục các khó khăn, nhược điểm đã được chỉ ra.
		+ Nếu có nghiên cứu, báo cáo trong vòng 2 năm tính tại thời điểm đánh giá thì tiêu chí này được chấm là đạt.
C4.2-5.13	13. Áp dụng kết quả nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát vào việc cải tiến chất lượng thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
		Quan sát thực tế tại nơi đã áp dụng giải pháp cải tiến chất lượng
		- Kiểm tra thực tế cho thấy các công việc cải tiến có đem lại hiệu quả trong thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
		+ Lấy được ít nhất 1 ví dụ về hiệu quả mang lại.
C4.3-0.0	Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay
C4.3-1.1	1. Chưa xây dựng chương trình vệ sinh tay.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Kiểm tra kế hoạch chương trình vệ sinh tay
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không tìm thấy bản kế hoạch (hoặc chương trình) vệ sinh tay dưới dạng văn bản nội bộ đã được Giám đốc phê duyệt của bệnh viện
C4.3-1.2	2. Không có hệ thống nước máy.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế (vặn thử vòi nước ở các điểm xa).
		Khái niệm “nước máy” hoặc “nước sạch” dùng trong Tiêu chí C4.3 có nghĩa tương đương, là tất cả các nguồn nước đã được lọc và xử lý theo quy trình kỹ thuật, bảo đảm Tiêu chuẩn Việt Nam về nước sạch, được dẫn bằng các đường ống kín bằng chất liệu nhựa, kim loại, thủy tinh dẫn đến nơi sử dụng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không có hệ thống nước máy trên phạm vị toàn bệnh viện (ví dụ dùng nước giếng đào, giếng khoan dùng trực tiếp).
		- Có hệ thống nước sạch nhưng không đến được tất cả các khoa chuyên môn.
C4.3-2.3	3. Đã xây dựng chương trình rửa tay (dựa trên văn bản của lãnh đạo bệnh viện hoặc kế hoạch hoạt động…).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bản kế hoạch hoặc chương trình vệ sinh tay trong toàn bệnh viện, đã được giám đốc BV phê duyệt trong năm như Quyết định, Kế hoạch… (văn bản có số, ngày ban hành, chữ ký… theo yêu cầu thể thức văn bản).
C4.3-2.4	4. Đã tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn về vệ sinh tay cho nhân viên y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn ngẫu nhiên NVYT theo danh sách tập huấn về các nội dung được học về vệ sinh tay.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng minh họa đã tiến hành hướng dẫn/tập huấn về vệ sinh tay cho nhân viên y tế, ví dụ như:
		+ Có kế hoạch tập huấn, có chương trình, nội dung, tên giảng viên và danh sách tập huấn cụ thể.
		+ Có các hình ảnh các lớp tập huấn minh họa.
		+ Giảng viên tập huấn có thể là người của khoa KSNK có năng lực tập huấn hoặc mời giảng viên từ các bệnh viện khác.
		- Phỏng vấn nhân viên kể được các nội dung đã được tập huấn, tên giảng viên…
C4.3-2.5	5. Có hệ thống cung cấp nước sạch cho toàn bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát hệ thống nước sạch cho hoạt động chuyên môn và dẫn đến các khoa, phòng.
		- Kiểm tra thực tế (vặn thử vòi nước ở các điểm xa).
		Bằng chứng, kết quả:
		- Quan sát thấy có hệ thống nước sạch dẫn đến tất cả các khu điều trị và hoạt động chuyên môn như xét nghiệm, khám bệnh…
		- Có hồ sơ hệ thống cấp nước sạch (bao gồm: kiểm nghiệm nước đầu vào, hệ thống xử lý nước, kiểm nghiệm nước đầu ra sử dụng trong bệnh viện).
		- Có số liệu lưu trữ thống kê tình hình sử dụng nước máy (ví dụ có hóa đơn thanh toán nước máy).
		+ Do địa hình hoặc nguồn nước hạn chế (ví dụ miền núi đá, đảo… thiếu nước) nên nếu bệnh viện sử dụng thêm các nguồn nước khác như nước giếng khoan, giếng đào, nước mưa, nước sông suối… cho các hoạt động ngoài chuyên môn như dùng để lau rửa nhà vệ sinh, sân vườn… vẫn được chấp nhận.
C4.3-3.6	6. Bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình vệ sinh tay.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn ngẫu nhiên NVYT về các bước vệ sinh tay.
		- NVYT trình diễn thử kỹ thuật rửa tay.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình vệ sinh tay như có ngày vệ sinh tay, có hình ảnh, tin tức về hoạt động vệ sinh tay… trên website, bảng tin, góc truyền thông…
		- Đã thực hiện và lưu hồ sơ các hoạt động của chương trình rửa tay, đối chiếu với các hoạt động nằm trong chương trình của bệnh viện.
		- Nhân viên trả lời được các bước rửa tay thường quy và trình diễn đúng kỹ thuật rửa tay.
C4.3-3.7	7. Thiết lập hệ thống bồn vệ sinh tay đầy đủ cho nhân viên y tế tại các khoa/phòng/buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế (vặn thử vòi nước ở các điểm xa).
		Bằng chứng, kết quả:
		- Toàn bộ các phòng có có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật có bồn rửa tay, có sẵn nước sạch.
		+ Buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật từ các kỹ thuật đơn giản như thay băng, cắt chỉ, tiêm truyền đến các kỹ thuật phức tạp trong ngoại, sản khoa.
		- Các bồn rửa tay tối thiểu cần đạt được các tiêu chuẩn:
		+ Có vòi nước luôn có nước sạch;
		+ Có xà phòng diệt khuẩn (tốt nhất là dạng dung dịch);
		+ Có khăn lau tay (dùng một lần hoặc khăn lau tay bằng vải tái sử dụng được khử khuẩn).
C4.3-3.8	8. Nước rửa tay tại buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật bảo đảm vô khuẩn được xử lý qua hệ thống máy lọc nước hoặc bầu lọc nước (thay định kỳ).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế tại các buồng có thực hiện kỹ thuật, thủ thuật.
		+ Yêu cầu đánh giá tiểu mục này tại các nơi thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật ngoại khoa cần rạch da hoặc gây tổn thương da, niêm mạc (ví dụ như buồng nạo hút thai).
		+ Không yêu cầu áp dụng với các buồng tiêm, truyền.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Quan sát thực tế tại các buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật có hệ thống xử lý nguồn nước đầu vào của hệ thống rửa tay bằng các hình thức như:
		+ có hệ thống máy lọc nước (có thể dùng các loại máy lọc nước phục vụ sinh hoạt gia đình, nước lọc xong có thể uống trực tiếp được).
		+ hoặc có bầu lọc nước;
		+ Có nhật ký kiểm tra lõi lọc, bầu lọc và thay, rửa lõi lọc, bầu lọc nước.
		+ Nước đầu ra đạt tiêu chuẩn nước sạch vô khuẩn (có lưu trữ kết quả cấy âm tính).
C4.3-3.9	9. Có các hướng dẫn vệ sinh tay tại các bồn rửa tay.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế tại các bồn rửa tay.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Tại các bồn rửa tay có hướng dẫn các bước vệ sinh tay theo quy định của Bộ Y tế.
		- Bảng Hướng dẫn các bước rửa tay theo đúng quy trình của Bộ Y tế, bao gồm:
		- Rửa tay thường quy (đối với tất cả các vị trí bồn rửa tay) bằng xà phòng, bằng dung dịch sát khuẩn tay nhanh;
		- Rửa tay phẫu thuật (đối với khu vực chuẩn bị phẫu thuật).
C4.3-3.10	10. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các bàn/buồng tiêm và buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Quan sát có chai, lọ hoặc bình đựng dung dịch sát khuẩn tay nhanh để tại mỗi xe tiêm, tại tất cả các bàn tiêm và tại các vị trí thực hiện thủ thuật.
		- Kiểm tra các chai có sẵn dung dịch có thể sử dụng được ngay.
		+ Nếu phát hiện thấy 1 chai hết dung dịch cần kiểm tra ngẫu nhiên ít nhất 10 chai khác. Nếu phát hiện thấy có 2 chai trở lên hết dung dịch nhưng chưa được bổ sung kịp thời. thì chấm không đạt tiểu mục này
C4.3-3.11	11. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các công cụ đánh giá việc tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế như:
		+ Bảng kiểm giám sát tuân thủ vệ sinh tay
		+ Bộ câu hỏi đánh giá việc triển khai tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện.
		- Bảng kiểm, câu hỏi đã được Giám đốc bệnh viện hoặc cấp có thẩm quyền (ví dụ trưởng khoa KSNK, KHTH) phê duyệt và cho áp dụng.
C4.3-4.12	12. Có hệ thống bồn rửa tay cho nhân viên, người bệnh, người nhà người bệnh và khách đến thăm tại tất cả các khoa/phòng trong bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế các bồn rửa tay.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bồn rửa tay tại tất cả các khoa điều trị và các buồng bệnh.
		- NVYT và kể cả người bệnh, người nhà người bệnh đều có thể tiếp cận được.
		+ Bồn rửa tay có thể nằm bên trong các buồng vệ sinh hoặc đặt bên ngoài.
C4.3-4.13	13. Các vòi nước rửa tay dành cho nhân viên y tế tại các buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật được thiết kế điều khiển bằng chân hoặc tự động (tay rửa xong không tiếp xúc với vòi nước để khóa).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế các bồn rửa tay tại các buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có vòi nước tại các phòng thủ thuật, phẫu thuật được tắt mở bằng cảm biến hoặc bằng chân.
		- Kiểm tra thực tế thấy các cảm ứng hoặc đóng mở bằng chân hoạt động tốt.
		+ Nếu phát hiện thấy có 1 vòi không hoạt động thì chấm không đạt.
C4.3-4.14	14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí (hành lang, trước cửa phòng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng (tay nắm cửa…).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát
		- Kiểm tra trên thực tế các bình đựng dung dịch sát khuẩn tay nhanh
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có trang bị dung dịch sát khuẩn tay nhanh ở những nơi có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng như tay nắm cửa;
		+ Đối với buồng bệnh cần có dung dịch sát khuẩn tay nhanh đặt tại khu vực cửa ra vào buồng bệnh, tại khu vực hành lang buồng bệnh.
C4.3-4.15	15. Phát động phong trào vệ sinh tay và duy trình phong trào thường xuyên.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Kiểm tra trên thực tế
		- Phỏng vấn NVYT
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng minh họa đã phát động phong trào vệ sinh tay như tài liệu, kế hoạch, có thời điểm phát động, có hình ảnh, phim ngắn (clip) minh họa…
		- Có bằng chứng đang duy trình phong trào vệ sinh tay thường xuyên bằng các hình thức, ví dụ như giám sát đều đặn hàng tháng, hàng tuần và có báo cáo giám sát tình hình thực hiện vệ sinh tay.
		- Phỏng vấn NVYT có biết, có tham gia phong trào vệ sinh tay và nêu được các nội dung chính của phong trào.
C4.3-4.16	16. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Kiểm tra trên thực tế
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng minh họa đã tiến hành đánh giá giám sát việc tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế như:
		+ Có bảng kiểm, công cụ đánh giá tuân thủ rửa tay;
		+ Có lịch phân công cụ thể nhân viên và thời gian giám sát;
		+ Có phiếu giám sát ghi thông tin hoặc nhập phiếu trên phần mềm, có số liệu về giám sát vệ sinh tay;
		+ Có báo cáo giám sát tuân thủ rửa tay, có kết quả thể hiện bằng các chỉ số đo lường cụ thể dưới dạng tỷ lệ, tỷ số…
		+ Trong báo cáo giám sát chỏ chỉ rõ tỷ lệ tuân thủ của các khoa điều trị trong bệnh viện, trong đó có xếp thứ tự tỷ lệ tuân thủ tại các khoa từ thấp đến cao hoặc ngược lại.
		- Kết quả phỏng vấn NVYT có biết bệnh viện triển khai giám sát vệ sinh tay và biết được khoa của mình xếp ở mức nào so với các khoa điều trị khác.
C4.3-4.17	17. Có nghiên cứu (hoặc khảo sát, đánh giá) việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng minh họa đã tiến hành nghiên cứu (hoặc khảo sát, đánh giá) việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa, bao gồm:
		+ Có đề cương, kế hoạch nghiên cứu, giám sát;
		+ Có bộ công cụ/câu hỏi nghiên cứu;
		+ Có danh sách thành viên tham gia nghiên cứu hoặc giám sát.
		+ Có bằng chứng đã tiến hành nghiên cứu, giám sát.
		+ Có báo cáo nghiên cứu đánh giá việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa phòng trong bệnh viện.
		- Trong báo cáo có kết quả nghiên cứu bằng các chỉ số đo lường cụ thể như tỷ lệ %, số lượng, tỷ số…
		- Trong báo cáo có chỉ ra được:
		+ những khoa nào có tỷ lệ thực hiện tốt nhất và kém nhất;
		+ Có phân tích theo đối tượng: những đối tượng nào thực hiện tốt nhất và kém nhất;
		+ những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.
		+ Có phân tích các yếu tố ảnh hưởng, rào cản đối với việc tuân thủ vệ sinh tay.
		- Trong báo cáo đánh giá có đề xuất các giải pháp khắc phục các khó khăn, nhược điểm đã được chỉ ra, đề xuất giải pháp tăng cường sự tuân thủ.
		+ Nếu có nghiên cứu, báo cáo trong vòng 2 năm tính tại thời điểm đánh giá thì tiêu chí này được chấm là đạt.
C4.3-5.18	18. Công bố kết quả khảo sát, đánh giá về việc thực hiện vệ sinh tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện và đề xuất giải pháp can thiệp.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn NVYT các khoa.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các hình thức công bố báo cáo kết quả khảo sát cho các khoa phòng như có công bố kết quả trên bảng tin, trang thông tin điện tử (website) của bệnh viện, hoặc gửi báo cáo và các khoa phổ biến kết quả trong các cuộc họp giao ban định kỳ, đột xuất của khoa.
		+ Có thể có các hình thức công bố khác như trên các tạp chí khoa học hoặc hội nghị, hội thảo khoa học.
		- Các khoa có tỷ lệ tuân thủ thấp có xây dựng các giải pháp can thiệp nâng cao tỷ lệ tuân thủ.
		- Kết quả phỏng vấn NVYT có biết kết quả nghiên cứu, có biết tỷ lệ tuân thủ và biết được khoa của mình xếp ở mức nào so với các khoa điều trị khác.
C4.3-5.19	19. Tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ vệ sinh tay.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Kiểm tra trên thực tế
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến chất lượng tăng cường tuân thủ vệ sinh tay.
		Quan sát thực tế tại nơi đã áp dụng giải pháp cải tiến chất lượng.
		- Kiểm tra thực tế cho thấy các công việc cải tiến có đem lại hiệu quả trong thực hiện tăng cường tuân thủ vệ sinh tay.
		+ Lấy được ít nhất 1 ví dụ về hiệu quả can thiệp mang lại.
C4.3-5.20	20. Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế trong bệnh viện có xu hướng tăng dần theo thời gian (hoặc giữ ổn định ở mức cao trên 95%).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Xác định xu hướng tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Kết quả tuân thủ vệ sinh tay công bố tăng dần theo từng năm.
		- Tiểu mục này được chấm đạt nếu thỏa mãn 1 trong 2 khả năng sau:
		+ Khả năng 1. Áp dụng cho bệnh viện có tỷ lệ tuân thủ dưới 95%:
		Bệnh viện có khảo sát tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay ít nhất 3 lần trong 2 năm liên tiếp và kết quả lần sau cao hơn lần trước. Ví dụ: 30% - 50% - 60% (có thể khảo sát nhiều lần trong 2 năm và vẽ đồ thị xu hướng).
		+ Khả năng 2. Nếu kết quả khảo sát tỷ lệ tuân thủ rất cao thì không cần có xu hướng lần sau cao hơn lần trước, nhưng cần bảo đảm toàn bộ kết quả khảo sát đều cao trên 95%, ví dụ như 96% - 98% - 95%.
C4.3-5.21	21. Tiến hành nuôi cấy vi khuẩn trong nước tại một số vị trí trọng điểm như vòi nước ở buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, cận lâm sàng; vòi nước uống trực tiếp từ các máy lọc nước (và các vị trí khác nếu có điều k	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng lưu trữ ghi nhận kết quả cấy giám sát vi khuẩn tại các vị trí trọng điểm như vòi nước ở buồng thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, cận lâm sàng; nước dùng cho chạy thận nhân tạo, vòi nước uống trực tiếp từ các máy lọc nước (nếu có).
		- Kết quả cấy giám sát vi khuẩn đều đạt yêu cầu.
C4.4-0.0	Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
C4.4-1.1	1. Không có nhân viên đầu mối chịu trách nhiệm giám sát việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không có tài liệu chứng minh đã phân công cụ thể nhân viên đầu mối chịu trách nhiệm giám sát việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn.
		- Nhiệm vụ giám sát KSNK không được ghi rõ ràng trong bản mô tả công việc.
C4.4-2.2	2. Bệnh viện có phân công nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Phỏng vấn NVYT.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có văn bản phân công cụ thể cho nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn.
		- Có bản mô tả công việc và nhiệm vụ giám sát KSNK được ghi rõ ràng trong bản mô tả công việc.
		- Nhân viên trình bày được các công việc giám sát KSNK đã thực hiện (so sánh với bản mô tả công việc).
C4.4-2.3	3. Đã xây dựng chương trình giám sát KSNK trên phạm vi bệnh viện; trong đó có đề cập nội dung cụ thể giám sát khoa trọng điểm, người trọng điểm…	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có chương trình hoặc kế hoạch giám sát KSNK trên phạm vi toàn bệnh viện.
		- Trong chương trình hoặc kế hoạch giám sát KSNK có đề cập nội dung cụ thể cần giám sát những khoa trọng điểm nào (khư trú vào những khoa có nguy cơ lây nhiễm cao như khoa hô hấp, hồi sức tích cực…), đối tượng trọng điểm cần giám sát (người bệnh có nguy cơ lây nhiễm cao như người bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch…) và những vấn đề cần ưu tiên giám sát khác.
		- Các chương trình hoặc kế hoạch đã được cấp có thẩm quyền (ví dụ ban giám đốc) ký phê duyệt.
C4.4-3.4	4. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ của nhân viên y tế về KSNK huyết, tuân thủ phòng ngừa viêm phổi bệnh viện…	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa bệnh viện đã xây dựng bảng kiểm như tài liệu xây dựng bảng kiểm, người tham gia, biên bản họp góp ý…
		- Có bảng kiểm (hoặc câu hỏi) giám sát tuân thủ của NVYT về:
		+ nhiễm khuẩn huyết,
		+ viêm phổi bệnh viện.
		- Bảng kiểm hoặc câu hỏi đã được phê duyệt.
C4.4-3.5	5. Có thực hiện giám sát khoa trọng điểm, nhóm người bệnh trọng điểm/các đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhưngười bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch; người bệnh làm các thủ thuật/can thiệp như thông tiểu, đặt cath	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Kiểm tra trên thực tế các bảng kiểm đã điền thông tin.
		- Chọn ngẫu nhiên phiếu giám sát và đối chiếu thông tin trên hồ sơ bệnh án.
		- Phỏng vấn NVYT thực hiện giám sát.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã thực hiện giám sát các đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như:
		+ Có kế hoạch giám sát, phân công người giám sát, thời gian thực hiện…
		+ Có phiếu giám sát đã điền thông tin người bệnh (hoặc phiếu điện tử nếu sử dụng phần mềm).
		+ Kiểm tra 5 phiếu ngẫu nhiên và đối chiếu hồ sơ bệnh án có kết quả điền phiếu phù hợp.
		- NVYT thực hiện giám sát trả lời được công việc đã thực hiện và đối tượng trọng điểm cần giám sát như người bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch, đặt catheter, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi…
C4.4-3.6	6. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ động theo đường lây (không khí, giọt bắn, tiếp xúc, đường tiêu hóa…).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ động đầy đủ các đường lây không khí, giọt bắn, tiếp xúc, đường tiêu hóa bằng các hình thức như:
		+ có trang bị các phương tiện phòng hộ đầy đủ;
		+ có hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn theo đường lây (tài liệu, quy định, sổ tay, hình ảnh, poster…)
C4.4-3.7	7. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa làm giảm lây nhiễm cho người bệnh và nhân viên y tế (như rửa tay, mang găng, mang phương tiện phòng hộ, xử lý dụng cụ, tiêm an toàn…).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Quan sát thực hành tại các khoa có triển khai các biện pháp phòng ngừa làm giảm lây nhiễm cho người bệnh và nhân viên y tế như:
		+ NVYT có rửa tay trước và sau khi thực hiện kỹ thuật;
		+ NVYT có mang găng tay hoặc mang phương tiện phòng hộ khác như khẩu trang, kính, mũ…
		+ Có xử lý dụng cụ, thực hiện tiêm an toàn…
C4.4-3.8	8. Có thực hiện phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, phòng chống một số bệnh dịch theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của bệnh viện…).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn NVYT có nguy cơ cao về tiêm phòng và các biện pháp phòng ngừa chủ động.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có danh sách NVYT được tiêm phòng bệnh tùy theo mô hình bệnh tật của bệnh viện tại các khu vực nguy cơ cao.
		- NVYT có nguy cơ cao kể được các bệnh đã được tiêm phòng hoặc đã sử dụng các biện pháp phòng ngừa chủ động khác.
C4.4-4.9	9. Tiến hành theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc và báo cáo theo quy định.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có dữ liệu theo dõi tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
		- Có báo cáo tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
C4.4-4.10	10. Có triển khai đánh giá, giám sát tỷ lệ tuân thủ của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng đã triển khai đánh giá, giám sát tỷ lệ tuân thủ của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện như:
		+ Có kế hoạch, thời gian tiến hành đánh giá, giám sát;
		+ Có phân công nhân viên đầu mối và liên quan thực hiện;
		+ Có sử dụng các công cụ (bảng kiểm, câu hỏi) đã xây dựng để đánh giá, giám sát, có các phiếu đã điền hoặc điền trên phần mềm;
		+ Có số liệu về kết quả giám sát, có phần mềm nhập liệu, bảng số liệu;
		+ Có kết quả giám sát trình bày dưới dạng báo cáo, bảng kết quả, biểu đồ, hình vẽ, ảnh chụp…
		+ Kết quả có tỷ lệ tuân thủ của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khu vực khác nhau được giám sát (ví dụ tại các khoa hồi sức tích cực, khoa ngoại, khoa truyền nhiễm…), trong đó có xác định được những nơi tuân thủ tốt và chưa tốt.
C4.4-4.11	11. Có tiến hành nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng minh họa đã tiến hành nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm:
		+ Có đề cương, kế hoạch nghiên cứu, giám sát;
		+ Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học của bệnh viện hoặc cấp cao hơn thông qua;
		+ Có bộ công cụ/câu hỏi nghiên cứu;
		+ Có danh sách thành viên tham gia nghiên cứu hoặc giám sát.
		+ Có bằng chứng đã tiến hành nghiên cứu, giám sát.
C4.4-4.12	12. Có báo cáo kết quả nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, có đề xuất các giải pháp can thiệp và phổ biến cho các khoa/phòng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		+ Có báo cáo nghiên cứu đánh giá.
		- Trong báo cáo có kết quả nghiên cứu bằng các chỉ số đo lường cụ thể như tỷ lệ %, số lượng, tỷ số…
		- Trong báo cáo có chỉ ra được:
		+ những khoa nào gặp vấn đề nhiễm khuẩn bệnh viện (thực hiện tốt nhất và kém nhất);
		+ những khó khăn, nhược điểm cần giải quyết.
		+ Có phân tích các yếu tố ảnh hưởng.
		- Trong báo cáo đánh giá có đề xuất các giải pháp can thiệp khắc phục các khó khăn, nhược điểm đã được chỉ ra, đề xuất giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
		+ Nếu có nghiên cứu, báo cáo trong vòng 2 năm tính tại thời điểm đánh giá thì tiêu chí này được chấm là đạt.
		- Đã phổ biến kết quả nghiên cứu cho tất cả các khoa phòng, trong đó có đề cập đến các giải pháp can thiệp bằng các hình thức như có công bố kết quả trên bảng tin, trang thông tin điện tử (website) của bệnh viện, hoặc gửi báo cáo và các khoa phổ biến kết quả trong các cuộc họp giao ban định kỳ, đột xuất của khoa.
		+ Có thể có các hình thức công bố khác như trên các tạp chí khoa học hoặc hội nghị, hội thảo khoa học.
C4.4-4.13	13. Có danh sách người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và thống kê tỷ lệ NKBV.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Kiểm tra hồ sơ bệnh án.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hướng dẫn hoặc quy định cách xác định, phân loại người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện.
		- Có hướng dẫn cách thu thập thông tin, thống kê nhiễm khuẩn bệnh viện.
		- Có bằng chứng minh họa đã triển khai thống kê và thu thập thông tin người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuyên (ví dụ như có yêu cầu các khoa điều trị báo cáo theo định kỳ, hoặc có phần mềm theo dõi NKBV riêng, hoặc tích hợp phần mềm theo dõi NKBV vào các phần mềm bệnh án điện tử...).
		- Có biện pháp phòng chống việc bỏ sót hoặc thống kê thiếu đối tượng bị nhiễm khuẩn bệnh viện.
		- Có danh sách người bệnh bị NKBV liên tục trong vòng 1 năm trước thời điểm đánh giá.
		- Có thống kê được tỷ lệ NKBV chung bệnh viện và theo những đặc điểm riêng như tỷ lệ NKBV tại khoa điều trị, theo phân loại bệnh tật hoặc theo đặc thù kỹ thuật y khoa.
		- Kết quả kiểm tra ngẫu nhiên hồ sơ bệnh án (3-5 bệnh án) của người bệnh có tên trong danh sách NKBV phù hợp thông tin.
C4.4-5.14	14. Có kết quả giám sát việc tuân thủ KSNK các khoa/phòng tại khoa KSNK.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại khoa KSNK.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có báo cáo giám sát việc tuân thủ KSNK của các khoa điều trị.
		- Báo cáo có chỉ rõ tỷ lệ tuân thủ của từng khoa, trong đó có các khoa tuân thủ thấp nhất đến cao nhất.
		+ Tỷ lệ tuân thủ có thể trình bày dưới dạng bảng số liệu hoặc hình vẽ, biểu đồ.
C4.4-5.15	15. Công bố tỷ lệ tuân thủ KSNK của các khoa/phòng cho các khoa/phòng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn lãnh đạo và nhân viên một số khoa điều trị.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng Khoa KSNK đã công bố kết quả tỷ lệ tuân thủ KSNK cho tất cả các khoa, phòng trong bệnh viện bằng các hình thức như có công bố kết quả trên bảng tin, trang thông tin điện tử (website) của bệnh viện, hoặc gửi báo cáo và các khoa phổ biến kết quả trong các cuộc họp giao ban định kỳ, đột xuất của khoa.
		+ Có thể có các hình thức công bố khác như tạp chí, tờ tin thức, báo cáo hội nghị trong bệnh viện cho các khoa điều trị.
		- NVYT được phỏng vấn biết được tỷ lệ tuân thủ KSNK là gì, có nhận được thông tin do khoa KSNK cung cấp và biết được tỷ lệ tuân thủ KSNK của khoa mình, đang đứng ở mức nào so với các khoa khác.
C4.4-5.16	16. Công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các báo cáo (như tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong tổng số phẫu thuật, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện trên 1000 ngày thở máy, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trên 1000 ngày mang xông tiểu (sonde), nhiễm khuẩn huyết trê	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Báo cáo về KSNK có các tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện như sau:
		+ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong tổng số phẫu thuật,
		+ tỷ lệ viêm phổi bệnh viện trên 1000 ngày thở máy,
		+ tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trên 1000 ngày mang xông tiểu (sonde), nhiễm khuẩn huyết trên 1000 ca-te (catheter) tĩnh mạch trung tâm),
		+ Nếu bệnh viện không thực hiện các dịch vụ kỹ thuật trên (ví dụ không có phẫu thuật, không có thở máy, không đặt xông tiểu…) thì bệnh viện tự lựa chọn các tỷ lệ nhiễm khuẩn khác phù hợp với đặc thù chuyên môn của bệnh viện để đo lường và công bố, tương tự với các tỷ lệ đã nêu.
		- Có bằng chứng đã công bố báo cáo về NKBV, trong đó có các tỷ lệ đã nêu (hoặc bổ sung các tỷ lệ khác phù hợp với đặc thù chuyên môn bệnh viện) bằng các hình thức như có công bố kết quả trên bảng tin, trang thông tin điện tử (website) của bệnh viện, hoặc gửi báo cáo và các khoa phổ biến kết quả trong các cuộc họp giao ban định kỳ, đột xuất của khoa.
		+ Có thể có các hình thức công bố khác như tạp chí, tờ tin thức, báo cáo hội nghị trong bệnh viện cho các khoa điều trị, có bài báo cáo tỷ lệ NKBV tại các hội nghị chuyên ngành KSNK trong hoặc ngoài nước.
C4.4-5.17	17. Có cơ sở dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện, có thể truy xuất các thông tin có liên quan như số người bị nhiễm khuẩn bệnh viện, địa điểm, thời gian…	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra cơ sở dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện trên phần mềm máy tính.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có phần mềm lưu trữ và xử lý dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện.
		- Phần mềm có thể truy xuất các thông tin có liên quan như số người bị nhiễm khuẩn bệnh viện, địa điểm như bị tại khoa nào, thời gian bị NKBV (ngày, tháng, năm), loại vi khuẩn (nếu có làm xác định được vi khuẩn).
C4.4-5.18	18. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào hoạt động thực tiễn, tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả nghiên cứu, tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện như có kế hoạch can thiệp, có xác định các địa điểm can thiệp, nhân lực có liên quan tiến hành càn thiệp...
		- Quan sát, kiểm tra thực tế tại nơi đã áp dụng giải pháp cải tiến chất lượng cho thấy các công việc cải tiến có đem lại hiệu quả tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
		+ Lấy được ít nhất 1 ví dụ về hiệu quả can thiệp mang lại.
C4.4-5.19	19. Tỷ lệ tuân thủ KSNK của nhân viên y tế đối với một số chương trình có xu hướng tăng dần hàng năm.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có kết quả trích xuất từ dữ liệu giám sát tuân thủ KSNK của nhân viên y tế có tăng dần hàng năm đối với ít nhất 1 hoặc nhiều chương trình liên quan đến KSNK.
		+ Nếu tỷ lệ tuân thủ KSNK ở mức rất cao (ví dụ trên 90%) thì không cần tăng mà duy trì ở mức cao trên 90% thì vẫn chấm là đạt.
C4.4-5.20	20. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện được theo dõi và giảm hàng năm.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Kết quả tỷ lệ NKBV từ cơ sở dữ liệu giám sát KSNK giảm dần hàng năm.
		+ Nếu tỷ lệ NKBV ở mức rất thấp (ví dụ dưới 0,1%) thì không cần giảm hàng năm mà duy trì ở mức thấp liên tục thì vẫn chấm là đạt.
C4.5-0.0	Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
C4.5-1.1	1. Không phân loại, không thu gom chất thải y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không thấy rác thải được phân loại.
		- Chất thải không được thu gom, xả tùy tiện.
		- Không có hệ thống thùng rác có màu sắc theo quy định.
C4.5-1.2	2. Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức xử lý rác gây ô nhiễm nghiêm trọng như chôn chất thải y tế ngay trong hoặc ngoài khuôn viên bệnh viện, hoặc đốt chất thải y tế trực tiếp không sử dụng lò đốt.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		- Dùng từ khóa tên bệnh viện và “ô nhiễm”, “rác thải”… tìm kiếm trên mạng thông tin, tra bằng chương trình Google).
		Bằng chứng, kết quả:
		- Phát hiện thấy có chôn chất thải y tế ngay trong hoặc ngoài khuôn viên bệnh viện, hoặc đốt chất thải y tế trực tiếp không sử dụng lò đốt.
		- Các phương tiện truyền thông, báo đài đăng tải thông tin phát hiện thấy bệnh viện có hình thức xử lý rác gây ô nhiễm nghiêm trọng trong năm.
C4.5-1.3	3. Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức thu gom chất thải rắn gây ô nhiễm môi trường, không bảo đảm vệ sinh hoặc có nguy cơ phát tán vi khuẩn, chất thải nguy hại ra môi trường.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Không có bao, thùng đựng chất thải y tế hoặc để chất thải y tế vương vãi, rơi ra ra ngoài (dễ bở, rách trong khi vận chuyển).
C4.5-1.4	4. Bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải rắn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Dùng từ khóa tên bệnh viện và “ô nhiễm”, “rác thải” tìm kiếm trên mạng thông tin, tra bằng chương trình Google).
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải rắn.
		Chỉ tính phạt các hành vi cố tình vi phạm pháp luật, ví dụ như đổ trộm chất thải ra môi trường không qua xử lý… Không tính các quyết định xử phạt do chưa đạt các chỉ tiêu môi trường sau khi xử lý chất thải rắn.
C4.5-1.5	5. Phát hiện thấy tình trạng ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí do chất thải rắn của bệnh viện gây ra (có mùi hôi thối, ruồi nhặng, chuột, kim loại nặng… xuất phát từ nơi chứa chất thải rắn).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Thực tế quan sát thấy nơi chứa chất thải rắn là nguyên nhân trực tiếp gây ra:
		+ Ô nhiễm về đất như chất thải ngấm xuống đất, kim loại nặng… xuất phát từ nơi chứa chất thải rắn.
		+ Ô nhiễm về nước như có nước chảy qua đống rác, bao gồm nước mưa hoặc nước sinh hoạt, sau đó đổ vào hệ thống nước thải chung;
		+ Ô nhiễm không khí như khu vực chứa rác thải có mùi hôi thối;
		+ Ô nhiễm vi sinh vật, côn trùng, là môi trường sống phát tán nhiều ruồi nhặng, chuột, gián…
C4.5-2.6	6. Bệnh viện có thực hiện phân loại chất thải y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- BV có các túi, bao và thùng chứa rác cho các loại rác.
C4.5-2.7	7. Chất thải rắn y tế được phân thành tối thiểu 2 loại: chất thải rắn y tế nguy hại và chất thải rắn thông thường.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có tối thiểu hai loại bao và thùng chứa rác y tế nguy hại và rác sinh hoạt.
C4.5-2.8	8. Có bố trí thùng rác có nắp đậy đựng chất thải sinh hoạt ngoài sân và ở đầu và cuối hành lang của các tầng (và bố trí thêm ở giữa nếu hành lang dài, do bệnh viện tự quyết định). Thùng rác được đặt ở vị trí thuận tiện.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có thùng rác có nắp đậy đựng chất thải sinh hoạt ngoài sân và ở đầu và cuối hành lang của các tầng và bố trí thêm ở giữa nếu hành lang dài.
		- Thùng rác được đặt ở vị trí thuận tiện, ví dụ như nơi thường có nhiều người.
C4.5-2.9	9. Bệnh viện có trang bị các túi, thùng để thu gom chất thải y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có trang bị các túi, thùng để thu gom chất thải y tế.
		- Có bằng chứng trang bị đầy đủ các túi, thùng cho hoạt động thu gom chất thải y tế trong năm (ví dụ hóa đơn, chứng từ mua bán túi, thùng).
C4.5-2.10	10. Có trang bị đủ hộp đựng chất thải vật sắc nhọn và quản lý chất thải vật sắc nhọn bảo đảm an toàn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có quy định quản lý chất thải vật sắc nhọn.
		- Có 1 hộp đựng chất thải vật sắc nhọn tại toàn bộ các xe tiêm, phòng tiêm.
C4.5-2.11	11. Có quy định của bệnh viện về việc phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ và xử lý chất thải rắn y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có quy định về việc phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ và xử lý chất thải rắn y tế.
		- Kiểm tra trên thực tế các xe thu gom, vận chuyển, quan sát kho lưu giữ và xử lý chất thải rắn y tế thực hiện đúng với quy định.
C4.5-3.12	12. Có trang bị đủ về số lượng và đúng về chất lượng, màu sắc các túi, thùng để thu gom chất thải y tế (tối thiểu 2 loại túi hoặc thùng đựng chất thải rắn y tế được phân biệt bằng hai màu là màu vàng và màu xanh).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Kiểm tra các vị trí có nhu cầu như tại các buồng làm kỹ thuật, thủ thuật, buồn khám, khoa điều trị… đều có các thùng và túi, bao chứa rác.
		- Có tối thiểu 2 loại túi hoặc thùng đựng chất thải rắn y tế được phân biệt bằng hai màu là màu vàng và màu xanh.
C4.5-3.13	13. Có quy định phân loại rác, được dán hoặc treo ở những vị trí dễ đọc và ngay tại nơi đặt thùng rác.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có quy định phân loại rác tại các hồ sơ, tài liệu của khoa KSNK.
		- Quan sát thấy các quy định phân loại rác, được dán hoặc treo ở những vị trí dễ đọc và ngay tại nơi đặt thùng rác.
C4.5-3.14	14. Nhân viên y tế được phân công tiếp nhận đồ bẩn có các trang bị bảo hộ lao động phù hợp.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Quan sát thấy nhân viên làm việc tại nơi lưu trữ và nhân viên vận chuyển rác có trang bị các phương tiện bảo hộ như: trang phục, khẩu trang, găng tay (dùng khi tiếp xúc trực tiếp với rác).
C4.5-3.15	15. Bệnh viện có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo quy định.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có nhà lưu trữ rác tạm thời đúng quy định, riêng biệt.
		- Không bị phát tán rác ra môi trường, ví dụ như có chuột mang chất thải ra bên ngoài.
C4.5-3.16	16. Có nhà kho (hoặc khu riêng biệt) để chứa các dụng cụ làm vệ sinh.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Các dụng cụ làm vệ sinh được chứa vào một khu riêng biệt.
C4.5-3.17	17. Bệnh viện thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy định (có hệ thống xử lý chất thải rắn vận hành theo quy định hoặc ký hợp đồng với đơn vị chức năng khác xử lý chất thải rắn y tế theo đúng quy trình an toàn, vệ sinh).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		- Phỏng vấn nhân viên y tế.
		- Phỏng vấn người dân sống gần hệ thống xử lý chất thải (ví dụ gần lò đốt rác)
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hợp đồng với công ty môi trường xử lý rác hoặc có hệ thống xử lý chất thải rắn riêng.
		- Các hình thức xử lý đều bảo đảm theo đúng quy trình an toàn, vệ sinh.
		- Quan sát trên thực tế:
		+ Nếu bệnh viện xử lý rác tại chỗ: kiểm tra quy trình xử lý, quan sát thực tế có bảo đảm theo quy trình được duyệt và không gây ô nhiễm môi trường xung quanh.
		+ Nếu ký hợp đồng với đơn vị khác: kiểm tra việc vận chuyển rác không bị rơi vãi ra ngoài.
		- Người dân không có ý kiến bức xúc về hoạt động của hệ thống xử lý chất thải.
C4.5-4.18	18. Có thực hiện phân loại chất thải rắn y tế tại nguồn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Đã xây dựng các quy định, hướng dẫn về phân loại chất thải rắn y tế ngay tại nguồn.
		- Quan sát thực tế thấy tất cả chất thải rắn y tế đều được phân loại ngay từ nơi phát sinh chất thải. Ví dụ các buồng thực hiện thủ thuật, kỹ thuật đã phân loại ngay từng loại chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất thải tái chế. và để vào đúng vị trí quy định.
C4.5-4.19	19. Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng cho từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất thải tái chế...	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Thực tế thấy thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng cho từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất thải tái chế.
C4.5-4.20	20. Có nhà lưu trữ chất thải rắn đạt chuẩn quy định: có phòng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có nhà lưu trữ rác y tế đúng tiêu chuẩn: có phòng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…
		- Khu vực chứa rác sạch sẽ, không bốc mùi.
C4.5-4.21	21. Có hướng dẫn rõ ràng (bằng chữ viết hoặc hình ảnh, tranh vẽ…) về phân loại chất thải cho người bệnh, người nhà và nhân viên y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hướng dẫn rõ ràng (bằng chữ viết hoặc hình ảnh, tranh vẽ…) về phân loại chất thải đặt trên thùng rác hoặc nơi dễ thấy (bên trên các thùng rác), ví dụ như có chữ viết, hình vẽ chai lọ, ghi chất thải tái chế.
C4.5-5.22	22. Có thực hiện các biện pháp can thiệp để giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng đã áp dụng các biện pháp can thiệp để giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại. Ví dụ như có hồ sơ, hợp đồng đã được ký kết mua các sản phẩm công nghệ mới nên khi sử dụng đã giảm được chất thải rắn y tế ngay tại nguồn nếu so với công nghệ thông thường hoặc các bệnh viện khác.
		- Có các giải pháp được chứng minh hiệu quả bằng các con số so sánh trước - sau trong giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại.
		- Quan sát thực tế thấy việc áp dụng giải pháp can thiệp có hiệu quả trong việc giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại.
C4.5-5.23	23. Có thực hiện giảm thiểu chất thải rắn y tế nguy hại ngay từ khi mua sắm các trang thiết bị, vật tư y tế mới.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng đã mua các trang thiết bị, vật tư y tế sử dụng công nghệ mới giúp giảm thiểu chất thải rắn nguy hại, ví dụ mua các ống, dây dẫn bằng vật liệu kháng khuẩn, có thể tiệt trùng và tái sử dụng nhiều lần.
C4.5-5.24	24. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải rắn y tế tại nguồn.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng đã áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải rắn y tế tại nguồn, như hóa đơn, hợp đồng mua bán các vật liệu, công nghệ mới có thể tái sử dụng hoặc giảm việc phát sinh chất thải rắn.
C4.5-5.25	25. Có thu gom chất thải tái chế riêng để giao cho đơn vị có tư cách pháp nhân thực hiện việc tái chế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hợp đồng, có sổ kí nhận số lượng, chủng loại các loại rác tái chế cung cấp cho đơn vị tái chế.
		- Hồ sơ đơn vị tái chế xác nhận có đủ năng lực, chức năng, nhiệm vụ tái chế chất thải.
C4.5-5.26	26. Có sáng kiến hoặc cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi phí trong xử lý chất thải rắn y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng bệnh viện có sáng kiến hoặc cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi phí trong xử lý chất thải rắn y tế, ví dụ như có đề án cải tiến xử lý chất thải, có quyết định công nhận sáng kiến hoặc cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi phí trong xử lý chất thải rắn y tế.
		+ Nếu có sáng kiến hoặc cải tiến kỹ thuật trong vòng 2 năm trước thời điểm đánh giá thì tiểu mục này được chấm là đạt.
C4.5-5.27	27. Các chỉ tiêu về xử lý chất thải bảo đảm các quy chuẩn quốc gia về môi trường.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Hồ sơ lưu kết quả đánh giá, giám sát xử lý chất thải rắn của bệnh viện đã đạt các chỉ tiêu về xử lý chất thải theo các quy chuẩn quốc gia về môi trường.
		-Nếu bệnh viện ký hợp đồng với cơ quan khác thì cCơ quan xử lý chất thải cần có chứng nhận bảo đảm các quy chuẩn quốc gia về môi trường.
C4.5-5.28	28. Có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý chất thải rắn y tế của bệnh viện, trong đó có chỉ ra các nhược điểm, khiếm khuyết cần khắc phục.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng minh họa đã tiến hành nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý chất thải rắn y tế của bệnh viện, bao gồm:
		+ Có đề cương, kế hoạch nghiên cứu, đánh giá;
		+ Có bộ công cụ/câu hỏi nghiên cứu, đánh giá;
		+ Có danh sách thành viên tham gia nghiên cứu;
		+ Có bằng chứng đã tiến hành nghiên cứu.
		+ Nếu có nghiên cứu, báo cáo trong vòng 2 năm tính tại thời điểm đánh giá thì tiêu chí này được chấm là đạt.
C4.5-5.29	29. Áp dụng kết quả nghiên cứu hoặc đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý chất thải rắn y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến quản lý chất thải rắn y tế.
		Quan sát thực tế tại nơi đã áp dụng giải pháp cải tiến chất lượng
		- Kiểm tra thực tế cho thấy các công việc cải tiến có đem lại hiệu quả trong quản lý chất thải rắn y tế.
		+ Lấy được ít nhất 1 ví dụ về hiệu quả mang lại.
C4.6-0.0	Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
C4.6-1.1	1. Phát hiện thấy bệnh viện thiếu hệ thống xử lý chất thải lỏng, xả thẳng ra môi trường gây ô nhiễm.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Bệnh viện không có hệ thống xử lý chất thải lỏng.
C4.6-1.2	2. Phát hiện thấy đường dẫn chất thải lỏng hoặc hệ thống chất thải lỏng bị vỡ hoặc rò rỉ, gây ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí (có mùi hôi thối hoặc phát sinh ruồi nhặng, muỗi, côn trùng do chất thải lỏng của bệnh viện gây ra).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Phát hiện thấy đường dẫn chất thải lỏng hoặc hệ thống chất thải lỏng bị vỡ hoặc rò rỉ, gây ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí (có mùi hôi thối hoặc phát sinh ruồi nhặng, muỗi, côn trùng do chất thải lỏng của bệnh viện gây ra).
C4.6-1.3	3. Phát hiện thấy bệnh viện có hình thức thu gom chất thải lỏng gây ô nhiễm môi trường, không bảo đảm vệ sinh hoặc có nguy cơ phát tán vi khuẩn, chất thải nguy hại ra môi trường.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt động không đều hoặc tạm dừng hoạt động (để tiết kiệm chi phí xử lý hoặc do hệ thống trục trặc…), nước thải của BV thoát vào hệ thống cống chung mà chưa được xử lý.
C4.6-1.4	4. Bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải lỏng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		- Dùng từ khóa tên bệnh viện và “ô nhiễm”, “xử phạt chất thải”… tìm kiếm trên mạng thông tin, tra bằng chương trình Google).
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có quyết định xử phát của cảnh sát môi trường về hành vi vi phạm xử lý chất thải lỏng.
		- Chỉ tính phạt các hành vi cố tình vi phạm pháp luật, ví dụ như xả thẳng chất thải lỏng ra môi trường không qua xử lý… Không tính các quyết định xử phạt do chưa đạt các chỉ tiêu môi trường sau khi xử lý chất thải lỏng.
C4.6-2.5	5. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hồ sơ, tài liệu của hệ thống xử lý chất thải lỏng đang vận hành.
		- Cung cấp được các thông số cơ bản của hệ thống xử lý như công suất xử lý, năng lượng, chi phí tiên tốn cho xử lý hàng ngày hoặc hàng tháng…
		- Có hệ thống xử lý chất thải lỏng.
C4.6-2.6	6. Có xây dựng hướng dẫn hoặc quy trình quản lý, vận hành hệ thống xử lý chất thải lỏng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các hướng dẫn hoặc quy trình quản lý, vận hành hệ thống xử lý chất thải lỏng.
		+ Chấp nhận hình thức tài liệu dạng điện tử.
C4.6-2.7	7. Thực hiện một số biện pháp lưu giữ các loại dung môi thải, dung dịch hóa chất thải nguy hại theo quy định.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Sẵn có các quy định lưu giữ các loại dung môi thải, dung dịch hóa chất thải nguy hại.
		+ Chấp nhận hình thức tài liệu dạng điện tử.
		- Có thực hiện lưu giữ các loại dung môi thải, dung dịch hóa chất thải nguy hại theo quy định.
		+ Nếu bệnh viện chứng minh được không sử dụng các loại dung môi thải, dung dịch hóa chất thải nguy hại thì tiểu mục này được coi là đạt.
C4.6-3.8	8. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng và hoạt động thường xuyên.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng chứng minh được hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt động thường xuyên, ví dụ như:
		+ Có sổ theo dõi vận hành hệ thống hoặc nhật ký hoạt động, trong đó có ghi lại những thời điểm tạm dừng hoạt động do trục trặc kỹ thuật, bảo hành, sửa chữa hoặc các lý do khác;
		+ Có đối chứng số lượng hóa chất (nếu có), vi sinh được cho vào hệ thống đủ và đúng theo hướng dẫn.
C4.6-3.9	9. Có đo đạc và so sánh khối lượng nước đầu vào và chất thải lỏng đầu ra sau khi xử lý xong (nếu phát hiện chênh lệch quá mức cho phép có biện pháp giải quyết kịp thời).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn nhân viên y tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã theo dõi đo và so sánh khối lượng nước đầu vào và chất thải lỏng đầu ra sau khi xử lý xong, ví dụ như có sổ hoặc phần mềm ghi nhận các thông số khối lượng nước đầu vào cho hoạt động của bệnh viện và nước đầu ra của hệ thống xử lý.
		- Việc so sánh khối lượng nước đầu vào và đầu ra không phát hiện thấy có sự chênh lệch lớn. Nếu có chênh lệch có sự lý giải hợp lý. Ví dụ như nước dùng cho sinh hoạt được tách ra hệ thống riêng với hệ thống xử lý chất thải lỏng y tế.
		- Nhân viên được phỏng vấn biết phát hiện khi có chênh lệch và biết cách xử lý.
C4.6-3.10	10. Có văn bản đánh giá của cơ quan môi trường có thẩm quyền đánh giá các chỉ tiêu đầu ra (về lý, hóa, vi sinh vật) sau khi xử lý chất thải lỏng ít nhất 1 lần trong 6 tháng.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có văn bản đánh giá của cơ quan môi trường có thẩm quyền đánh giá các chỉ tiêu đầu ra (về lý, hóa, vi sinh vật) sau khi xử lý chất thải lỏng.
		- Thời gian đánh giá ít nhất 1 lần trong 6 tháng.
C4.6-3.11	11. Các chỉ tiêu đầu ra của nước thải đạt quy chuẩn về môi trường.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Kết quả phân tích đánh giá các chỉ tiêu đầu ra của nước thải được cơ quan đánh giá xác nhận đạt quy chuẩn về môi trường.
C4.6-3.12	12. Có tổ chức tập huấn, đào tạo (hoặc cử nhân viên tham dự tập huấn, đào tạo) về công tác quản lý chất thải lỏng y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã tổ chức tập huấn, đào tạo cho nhân viên về công tác quản lý chất thải lỏng y tế tại bệnh viện. Ví dụ như có kế hoạch tập huấn, đào tạo, nội dung, chương trình, giảng viên, người tham gia, hình ảnh lớp tập huấn…
		+ Hoặc đã cử nhân viên đi tập huấn, đào tạo tại nơi khác cũng được chấm là đạt, ví dụ có quyết định (bút phê) cử người đi học.
		- Nhân viên phụ trách hệ thống xử lý có giấy chứng nhận đã tham dự các lớp tập huấn về công tác quản lý chất thải lỏng y tế.
C4.6-4.13	13. Có thực hiện việc phân định và thu gom chất thải lỏng riêng biệt bao gồm nước thải, dung dịch và dung môi thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn, chất thải lỏng phóng xạ, nước mưa chảy tràn trong bệnh viện theo quy định.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có tài liệu lưu trữ quy định việc phân định và thu gom chất thải lỏng riêng biệt tùy theo đặc thù chuyên môn của bệnh viện.
		- Có các bể chứa riêng cho từng loại nước thải bao gồm nước thải, dung dịch và dung môi thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn, chất thải lỏng phóng xạ.
		+ Đối với nước mưa chảy tràn trong bệnh viện có thể có bể chứa riêng hoặc dẫn trực tiếp vào hệ thống nước thải sinh hoạt nếu nước mưa không chảy qua các khu vực có thể lẫn các chất thải từ hoạt động chuyên môn.
C4.6-4.14	14. Định kỳ đánh giá chỉ tiêu về môi trường đối với nước thải bệnh viện (căn cứ theo báo cáo đánh giá tác động môi trường, đề án bảo vệ môi trường).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có hướng dẫn hoặc quy định về thời gian cần định kỳ đánh giá chỉ tiêu về môi trường đối với nước thải bệnh viện, ví dụ 6 tháng, 1 năm… do bệnh viện tự quy định, có thể trong các đề án bảo vệ môi trường hoặc đề án, kế hoạch, chương trình xử lý chất thải y tế.
		- Các chỉ tiêu về môi trường nước thải được đánh giá theo đúng định kỳ, kế hoạch đã đề ra.
C4.6-4.15	15. Có kế hoạch duy trì hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt động ổn định, bảo đảm các chỉ tiêu đầu ra và sẵn sàng các giải pháp khắc phục sự cố hệ thống xử lý chất thải lỏng (nếu có).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn nhân viên y tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có kế hoạch cụ thể để duy trì hệ thống xử lý chất thải lỏng hoạt động ổn định, ví dụ dòng kinh phí dành riêng cho hệ thống xử lý chất thải lỏng, bố trí nhân lực…
		- Có kế hoạch cụ thể để đạt được và duy trì các chỉ tiêu đầu ra, ví dụ định kỳ đo lường, giám sát các chỉ tiêu.
		- Trong kế hoạch có các phương án dự phòng, giải pháp khắc phục sự cố hệ thống xử lý chất thải lỏng nếu có sự cố xảy ra, ví dụ nếu vỡ đường ống, hỏng máy bơm, tắc hệ thống dẫn chất thải… thì có các phương án xử lý tạm thời cụ thể như thế nào.
		- Nhân viên y tế trả lời được các biện pháp duy trì cho hệ thống hoạt động ổn định, thường xuyên.
		- Nhân viên y tế trình bày được các phương án giải quyết nếu có sự cố phát sinh.
C4.6-4.16	16. Thực hiện bảo trì, bảo dưỡng hệ thống xử lý nước thải định kì hàng năm.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Phỏng vấn nhân viên y tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có đầy đủ các bằng chứng, tài liệu chứng minh có thực hiện bảo trì, bảo dưỡng hệ thống xử lý nước thải định kì hàng năm, ví dụ có hợp đồng bảo trì, kinh phí bệnh viện đã chi cho bảo trì, bảo dưỡng hệ thống, có sổ theo dõi bảo trì, bảo dưỡng, vật tư thay thế...
		- Nhân viên y tế trả lời được các thời điểm bảo trì gần nhất.
C4.6-5.17	17. Chất thải lỏng sau khi xử lý đạt loại A QCVN 28:2010/BTNMT và được bệnh viện tái sử dụng cho một số hoạt động như tưới cây, vệ sinh sân, vườn, rửa xe...	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có tài liệu lưu chứng minh kết quả phân tích chất thải lỏng sau khi xử lý đạt loại A QCVN 28:2010/BTNMT.
		- Có bằng chứng minh họa cho các hoạt động tái sử dụng nước thải như tưới cây, vệ sinh sân, vườn, rửa xe...
		- Quan sát thực tế thấy bệnh viện có tái sử dụng nước thải sau khi xử lý.
		+ Lưu ý: bệnh viện nếu không tái sử dụng nước thải sau xử lý đều chấm không đạt và không có bất kỳ ngoại lệ nào để các bệnh viện cần phấn đấu bảo vệ nguồn tài nguyên nước về mặt lâu dài.
C4.6-5.18	18. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải lỏng tại nguồn (hạn chế sử dụng nước sinh hoạt tại bệnh viện để tắm giặt, khắc phục rò rỉ đường nước, đầu tư máy móc, công nghệ hiện đại tiết kiệm nước và giảm thiểu chất thải lỏng).	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng đã áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải lỏng tại nguồn bằng các hình thức như:
		+ Áp dụng công nghệ ứng dụng tiết kiệm nước cho các thiết bị dùng trong bệnh viện, ví dụ thiết bị vệ sinh, ngâm rửa dụng cụ…
		+ Có đầu tư máy móc, công nghệ hiện đại tiết kiệm nước và giảm thiểu chất thải lỏng.
		+ Định kỳ rà soát và phát hiện rò rỉ nước để khắc phục kịp thời như có theo dõi lượng nước sử dụng, phát hiện lượng nước hao phí.
		- Quan sát thực tế thấy có áp dụng ít nhất 1 hình thức tiết kiệm nước từ nguồn phát sinh.
C4.6-5.19	19. Trong năm có nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý chất thải lỏng y tế của bệnh viện, trong đó có chỉ ra các nhược điểm, khiếm khuyết cần khắc phục.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có các bằng chứng minh họa đã tiến hành nghiên cứu hoặc đánh giá về thực trạng quản lý chất thải lỏng y tế của bệnh viện, bao gồm:
		+ Có đề cương, kế hoạch nghiên cứu, đánh giá;
		+ Có bộ công cụ/câu hỏi nghiên cứu, đánh giá;
		+ Có danh sách thành viên tham gia nghiên cứu;
		+ Có bằng chứng đã tiến hành nghiên cứu.
		+ Nếu có nghiên cứu, báo cáo trong vòng 2 năm tính tại thời điểm đánh giá thì tiêu chí này được chấm là đạt.
C4.6-5.20	20. Áp dụng ít nhất một khuyến nghị từ kết quả nghiên cứu hoặc đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý chất thải lỏng y tế.	Phương pháp kiểm tra, đánh giá:
		- Kiểm tra hồ sơ, tài liệu tại các phòng chức năng.
		- Quan sát, kiểm tra trên thực tế.
		Bằng chứng, kết quả:
		- Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả đánh giá vào việc cải tiến quản lý chất thải lỏng y tế.
		- Quan sát, kiểm tra thực tế tại nơi đã áp dụng giải pháp cải tiến chất lượng cho thấy các công việc cải tiến có đem lại hiệu quả trong quản lý chất thải lỏng y tế.
		+ Lấy được ít nhất 1 ví dụ về hiệu quả mang lại.

Đọc Tiếp