Nhiễm nấm xâm lấn

Nấm Phổi xâm lấn do Aspergillus (IPA)

Các mục:

Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn dành cho Bệnh nhân ICU

Tiêu chuẩn dành cho Bệnh nhân COPD

- Thuộc nhóm nấm sợi
- Gây bệnh ở người: A.fumigatus (chiếm phần lớn, tiên lượng nặng), A.flavus, A.niger, A.terreus,...

Yếu tố nguy cơ

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn EORTC/MSG

Chẩn đoán chắc chắn IPA: (Proven)

 - Có bằng chứng nấm trên mô bệnh /tế bào học /nhuộm soi trực tiếp/ nuôi cấy bệnh phẩm tổn thương bằng phương pháp vô trùng.

Chẩn đoán nhiều khả năng (Probable):

Dựa vào tiêu chuẩn về Vật chủ+ lâm sàng + vi sinh
- 1 tiêu chuẩn về vật chủ
- 1 tiêu chuẩn lâm sàng
       + có 1 trong 3 dấu hiệu trên CT
          . Các tổn thương đặc, ranh giới rõ có/hoặc ko kèm dấu hiệu quầng sáng.
          . Dấu hiệu liềm hơi
          . Tổn thương hang.
       + Tổn thương viêm loét khí phế quản, tổn thương nốt, giả mạc, mảng hoặc đóng vảy quan sát qua Nội soi PQ.
- 1 tiêu chuẩn vi sinh
+ Phát hiện nấm pp trực tiếp (tế bào học, nhuộm soi, nuôi cấy đờm, DPQ)
+ Gián tiếp qua KN hay TP vách TB nấm (Galactomannam trong DPQ, huyết thanh, huyết tương)
Chẩn đoán có thể IPA (Possible)
- 1 tiêu chuẩn về vật chủ
- 1 tiêu chuẩn lâm sàng
- Không có tiêu chuẩn vi sinh về nấm

Tiêu chuẩn dành cho Bệnh nhân ICU

Chẩn đoán chắc chắn IPA: (Proven)

 - Có bằng chứng nấm trên mô bệnh /tế bào học /nhuộm soi trực tiếp/ nuôi cấy bệnh phẩm tổn thương bằng phương pháp vô trùng.

Chẩn đoán nhiều khả năng (Probable) - khi có đủ 4 tiêu chuẩn:

1. Nuôi cấy mẫu BP đường hô hấp dưới dương tính với Aspergillus (bắt buộc)

2. Có 1 trong các triệu chứng sau

+ Sốt liên tục sau ít nhất 3 ngày dùng KS thích hợp

+ Sốt trở lại sau khi hết sốt >48h dù đang dùng KS và không tìm thấy nguyên nhân khác gây sốt.

+ Đau ngực kiểu màng phổi

+ Cọ màng phổi

+ Khó thở

+ Ho ra máu

+ Suy hô hấp dù điều trị KS thích hợp và thở máy

3. Hình ảnh bất thường XQ và CT

4. Có 4a hoặc 4b

   4a- có 1 trong các nguy cơ sau:
     . Giảm BCTT (Neu < 500/mm3) trước hoặc tại lúc nhập ICU

     . Bệnh máu ác tính or ung thư điều trị bằng các chất độc tế bào

     . Điều trị Glucocorticoid (Pred > 20mg/ngày)

     . Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.

   4b- Nuối cấy BAL dương tính với Aspergillus.

* Chẩn đoán nhiều khả năng (Probable):

Khi không có >= 1 tiêu chí thì chẩn đoán Probable IPA (Aspergillus cư trú đường hô hấp).
Điều trị kinh nghiệm theo hướng dẫn nhiễm nấm Aspergillus ở ICU
Sốt kéo dài hoặc sốt trở lại khi đang dùng KS phổ rộng và có giảm BC trung tính >= 10 ngày.
Thuốc ưu tiên: 
- AmB liposom IV 3mg/kg/ngày; 
- Caspofungin IV nạp 70mg x 1 ngày, duy trì 50mg/ngày; Micafungin IV 100mg/ngày; 
- Voriconazol IV (nạp 6mg/kg x 2 lần/ngày x 1 ngày, duy trì 4mg/kg x 2 lần/ngày); PO (200-300mg (3-4 mg/kg) x 2 lần/ngày.

Tiêu chuẩn dành cho Bệnh nhân COPD

Chẩn đoán chắc chắn IPA: (Proven IPA)

 - Có bằng chứng nấm trên mô bệnh /tế bào học từ chọc hút kim hoặc sinh thiết từ bất kỳ tổn thương phổi nào tồn tại < 3 tháng thấy có nấm Aspergillus và bằng chứng về tổn thương mô liên quan.

- Và có 1 trong những điều kiện sau:

1. Nuôi cấy mẫu BP đường hô hấp dưới dương tính với Aspergillus.

2. XN huyết thanh có kháng thể/kháng nguyên dương tính với Aspergillus.

3. Có bằng chứng Aspergillus bằng pp phân tử, miễn dịch và/hoặc nuôi cấy trực tiếp.

Chẩn đoán nhiều khả năng (Probable):

Khi có tiêu chuẩn của proven IPA nhưng không có bằng chứng vi sinh của Aspergillus.

Hoặc

- BN COPD GOLD III hoặc IV được điều trị corticoid xuất hiện khó thở tăng dù điều trị phù hợp

và XQ/CT ngực có tổn thương không đáp ứng điều trị KS thích hợp (tổn thương phổi < 3 tháng) 

và 1 trong các dấu hiệu:

1. Nuôi cấy và/hoặc soi tươi đường hô hấp dưới có Aspergillus.

2. Xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh dương tính Aspergillus.

3. Hai xét nghiệm Galactomannan dương tính liên tiếp.

Chẩn đoán có thể (Possible):

Như Chẩn đoán nhiều khả năng (Probable) nhưng không có bằng chứng vi sinh nuôi cấy hoặc soi tươi hoặc huyết thanh về nấm Aspergillus.

Điều trị

Khi nào điều trị?

- Nên khởi đầu sớm ở BN nghi ngờ cao trong khi tiếp tục làm chẩn đoán xác định.

- Nên duy trì 6-12 tuần hoặc dài hơn phụ thuộc mức độ và thời gian UCMD, vùng bệnh, cải thiện bệnh.

Phác đồ điều trị IPA:- Ưu tiên: Voriconazole

- Thay thế: AmB hoặc Isavuconazole

- Khác: Phức hợp Lipid của AmB Hoặc Caspofungin Hoặc Micafungin Hoặc Posaconazole Hoặc Itraconazole

Dự phòng

- BN Hạ BC kéo dài (posaconazole, voriconazole)

- Thời kỳ SGMD ở bn điều trị chống thải ghép bằng pred > 1mg/kg/ngày kéo dài > 2 tuần.

- BN sau ghép phổi.
-....

Nhiễm Nấm Candida xâm lấn

Đánh giá nguy cơ nhiễm Candida: thang điểm Candida Score

1 điểm: Tìm thấy Candida spp đồng thời ở >= 2 vị trí (hầu họng, dạ dày, nước tiểu, dịch hút khí quản)
1 điểm: Nhập ICU sau phẫu thuật.
1 điểm: dinh dưỡng hoàn toàn tĩnh mạch (D-10 - D0: trong vòng 10 ngày trước khi dùng thuốc kháng nấm)
2 điểm: NK huyết nặng.
Kết quả: Candida score >= 3 điểm: BN có nguy cơ cao

Đánh giá nguy cơ nhiễm Candida: thang điểm Ostrosky-Zeichner

Tiêu chí chính:

1. Dùng KS toàn thân D1-D3

2. Catheter TMTT D1-D3

Tiêu chí phụ:

1. Phẫu thuật (D-7 - D0)

2. Dinh dưỡng TM hoàn toàn (D1 - D3)

3. Viêm tụy cấp (D-7 - D0)

4. Lọc máu (D1 - D3)

5. Dùng Steroid (D-7 - D3)

6. Dùng UCMD (D-7 - D0)

(D-10 - D0: trong vòng 10 ngày trước khi dùng thuốc kháng nấm
D1-D3: từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 3 dùng thuốc kháng nấm)
Đạt tiêu chí Ostrosky-Zeichner khi có 1 chính và >= 2 phụ

Tiếp cận điều trị Candida theo phân tầng BN ICU

Điều trị Theo kinh nghiệm:

Không giảm BC trung tính, có 1 trong các tiêu chuẩn:

1. Sốt kéo dài hoặc sốt trở lại khi dùng KS phổ rộng; Điểm candida score >= 3 hoặc Đạt tiêu chí Ostrosky-Zeichner.

2. Sốc NK; Điểm candida score >= 3 hoặc Đạt tiêu chí Ostrosky-Zeichner.

3. NK ổ bụng và 1 trong các nguy cơ sau: Sau PT ổ bụng, lỗ rò tiêu hóa, viêm tụy hoại tử.

Điều trị

Ưu tiên: Caspofungin; Micafungin; Anidulafungin IV

Thay thế: Fluconazol IV/PO; AmB dạng lipid IV

Phác đồ kháng nấm trong thực hành (theo hướng dẫn IDSA)