Các tên gọi khác của Mycobacteriae non tuberculosis
– Mycobacteriae không điển hình;– Mycobacteriae không lao;
– Mycobacteriae trong môi trường;
– Mycobacteriae khác ngoài lao.
Dịch tễ
NTM (Các Mycobacteria không lao): khá phổ biến trong môi trường, có mặt trong nước, nước máy, đất, các động vật, sữa, và các thực phẩm khác– Trước đây khi phân lập được: xem là do đồng nhiễm;
– Hiện nay: vai trò ngày càng tăng do sự phát triển của chuyên ngành vi sinh, và tỷ lệ mắc lao giảm đi;
– Các NTM được phân nhóm dựa trên khả năng sinh sắc tố và tốc độ phát triển.
NTM gây 4 bệnh cảnh lâm sàng:
• Tổn thương phổi tiến triển, đặc biệt ở người già nhiễm Mycobacterium Avium Complex (MAC)
và Mycobacterium kansasii
• Viêm hạch, đặc biệt hạch cổ ở trẻ em, bệnh hầu hết do MAC, Mycobacterium scrofulaceum. Tuy nhiên, cần lưu ý Mycobacteriae gây viêm hạch nhiều nhất vẫn là Lao.
• Bệnh lan tỏa ở những người có suy giảm miễn dịch;
• Nhiễm trùng da và mô mềm: chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp (M. chelonae; M. fortuitum; M.marinum; M.haemophilum)
YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH
Suy giảm miễn dịch; đặc biệt khi có tổn thương tế bào Th1, đại thực bào.
Một số suy giảm miễn dịch khác:
– Thiếu hụt Interferon Gamma, IL 12;
– Thiếu hụt STAT1;
– Xuất hiện các tự kháng thể với Interferon Gamma;
– Giảm Lympho T CD4 do HIV (Khi T CD4 < 50/mcl);
– Sử dụng các ức chế TNF alpha: infliximab; adalimumab
NTM phổi trên các BN có bệnh cấu trúc phổi:
– COPD;
– Giãn phế quản, Xơ nang phổi;
– Bụi phổi;
– Tích protein phế nang;
– Rối loạn nhu động thực quản;
– Thiếu hụt Alpha 1 antitrypsin.
TRIỆU CHỨNG NTM PHỔI
• Thay đổi và không đặc hiệu;• TC thường gặp: ho mạn tính hoặc tái phát;
• TC khác: khạc đờm, mệt mỏi, sốt, khó thở, ho máu, đau ngực, gầy sút cân;
• Các TC nhiều hơn khi bệnh nặng;
• Nhiều trường hợp khó nhận biết do các TC của bệnh phổi đồng mắc như: giãn PQ, bệnh đường thở mạn tính, xơ phổi…
• Khám phổi: TC không đặc hiệu, và thường phản ảnh các tổn
thương phổi (giãn PQ, COPD …): ran ẩm, nổ, rít, ngáy.
Hình ảnh tổn thương phổi
• Các tổn thương:
– Thâm nhiễm (nốt, hoặc lưới nốt);
– Hang, xơ hang;
– Giãn phế quản nhiều vùng;
– Nhiều nốt nhỏ lan tỏa hai bên;
• Nhìn chung chia 2 nhóm:
– Hang: thường gặp ở thùy trên, xuất hiện ở 90% M.kansasii; 50% MAC. Hang thường có thành mỏng, không có đông đặc nhu mô xung quanh;
– Tổn thương nốt lan toả + Giãn PQ: khoảng 50% MAC
Chẩn đoán vi sinh
• CĐ hình ảnh và test da không đặc hiệu => CĐ NTM phải có bằng chứng cấy mọc NTM;• Cân nhắc NTM khi có tổn thương phổi mạn tính, dạng thâm nhiễm kèm theo hang hoặc không; kết hợp với các TCLS;
• Nên thực hiện nhuộm soi và cấy ít nhất 3 mẫu đờm riêng rẽ, vào các buổi sáng;
• Khi chưa rõ CĐ/ BN có tổn thương thâm nhiễm, hang phổi gợi ý NTM: nội soi PQ, rửa PQ, hoặc ST phổi qua nội soi => lấy BP: nhuộm soi, cấy, MBH;
• Các kết quả cấy NTM khi dương tính: cần xem xét cẩn thận
– Có thể có NTM nhưng không phải nguyên nhân chính gây tổn thương phổi hiện đang tiến triển; hoặc có NTM đồng mắc trên BN;
– Có thể có nhiễm NTM thoáng qua;
– NTM có rất nhiều trong môi trường đất, nước máy => do vậy có thể có nhiễm từ môi trường.
KHUYẾN CÁO
• Các thăm dò tối thiểu khi nghi ngờ NTM phổi:– (1) X quang ngực, hoặc khi không thấy hang => CT Scan ngực;
– (2) AFB từ 3 mẫu đờm trở lên; và
– (3) Loại trừ CĐ khác như: lao, ung thư phổi.
• Lao phổi luôn là CĐ cần phân biệt với NTM phổi.
– Điều trị lao theo kinh nghiệm, đặc biệt với những trường hợp AFB và kết quả PCR BK dương tính thường cần thiết trong chẩn đoán phân biệt NTM phổi/
TIÊU CHUẨN CĐ NTM PHỔI
1. Lâm sàng (yêu cầu cả hai):– TC hô hấp, nốt, hoặc hang trên X quang, hoặc CT Scan ngực; VÀ
– Loại trừ được các CĐ khác.
2. Vi sinh
– Cấy (+) từ ít nhất 2 mẫu đờm. Nếu mẫu đờm ban đầu không cho CĐ: tiếp tục
nhuộm AFB và cấy; HOẶC
– Cấy (+) từ ít nhất 1 mẫu dịch rửa PQ, hoặc rửa phế nang; HOẶC
– ST phổi cho kết quả MBH do Mycobacteriae (viêm hạt, hoặc có AFB) và cấy (+) NTM, hoặc ST cho kết quả MBH do Mycobacteriae (viêm hạt, hoặc có AFB) và một hoặc nhiều hơn kết quả cấy đờm (+) NTM; hoặc một kết quả cấy dịch rửa PQ (+) NTM;
– Nên tư vấn chuyên gia khi có kết quả (+) NTM do có thể bị lây nhiễm NTM từ môi trường;
– Những BN nghi ngờ nhiễm NTM, nhưng không đủ tiêu chuẩn CĐ: nên được theo dõi cho đến khi có CĐ chắc chắn, hoặc loại trừ hoàn toàn;
– Có CĐ NTM: không nhất thiết sẽ chắc chắn điều trị. Quyết định điều trị nên dựa trên đánh giá lợi ích và nguy cơ đầy đủ trên mỗi BN cụ thể.
ĐIỀU TRỊ NTM – CÁC LƯU Ý
• Điều trị thuốc kháng các Mycobacteriae:– Kéo dài,
– Kém dung nạp thuốc ở hầu hết các BN
– => cân nhắc điều trị ở những BN có đủ các tiêu chuẩn: LS + XQuang + Vi sinh;
• BN đủ tiêu chuẩn CĐ + bệnh xơ hang: điều trị ngay;
• BN đủ tiêu chuẩn CĐ + Tổn thương phổi dạng nốt/Giãn PQ: quyết định điều trị hoặc theo dõi phụ thuộcvào biểu hiện LS và tình trạng chung của BN.
ĐIỀU TRỊ NTM
(ATS 2007 - UpToDate 2017)
1. Điều trị MAC phổi:– Cho hầu hết BN có nốt/ giãn PQ: khuyên dùng tuần 3 lần clarithromycin (1,000mg) hoặc azithromycin (500mg), rifampin (600 mg), và ethambutol (25 mg/kg);
– Với BN MAC xơ hang phổi, hoặc nhiều nốt/ giãn PQ nặng: dùng hàng ngày clarithromycin (500–1,000mg) hoặc azithromycin (250mg), rifampin (600mg) hoặc rifabutin (150–300mg), và ethambutol (15 mg/kg), cân nhắc dùng kèm tuần 3 lần amikacin hoặc streptomycin trong thời gian đầu.
– Các BN nên được điều trị cho tới khi kết quả cấy âm tính 1 năm
2. Điều trị MAC lan tỏa.
– Phác đồ nên bao gồm: clarithromycin (1,000 mg/ngày) hoặc azithromycin (250 mg/ngày) và ethambutol (15 mg/kg/ngày) kèm theo hoặc không rifabutin (150–350 mg/ngày).
– Điều trị có thể ngừng khi có sự cải thiện về TC và chức năng các tế bào trung gian miễn dịch.
3. Điều trị M. kansasii phổi:
• Phác đồ bao gồm: điều trị hàng ngày isoniazid (300 mg/ngày), rifampin (600 mg/ngày), và ethambutol (15 mg/kg/ngày).
• Các BN nên được điều trị cho đến khi kết quả cấy âm tính trong 1 năm.
4. Điều trị M. abscessus phổi:
• Hiện không có phác đồ thuốc nào được chứng minh có hiệu quả;
• Phác đồ nhiều thuốc kèm clarithromycin 1,000 mg/ngày có thể cho cải thiện triệu chứng, và bệnh thoái lui.
• Phẫu thuật cắt vùng tổn thương + điều trị nhiều thuốc có clarithromycin có thể cho hiệu quả điều trị khỏi bệnh.
5. Điều trị viêm hạch cổ do NTM:
– Bệnh thường do MAC;
– Bóc bỏ hạch cổ đạt hiệu quả khỏi bệnh > 90%. Trường hợp có viêm nhiều hạch do MAC, hoặc kém đáp ứng với phẫu thuật => phác đồ có macrolide.
Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn NTM
- Dự phòng MAC toàn thể được sử dụng cho những bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 < 50 tế bào/ml. Azithromicin 1200mg dùng một lần một tuần, hoặc Clarithromycin 500mg hai lần/tuần hoặc Rifabutin 300mg/hàng ngày. Dự phòng nguyên phát có thể dừng lại khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc khagns viruts và có số lượng CD4>100 tế bào/1ml trên 3 tháng, có thẻ tái dự phòng khi số lượng tế bào xuống thấp hơn 50-100 tế bào/1ml.
- Việc sự phòng cần thực hiện ở những cơ sở y tế có sử dụng nguồn nước có khả năng lây nhiễm, đặc biệt khu vực phòng mổ.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét